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腎損傷的診斷和治療
（作者未知） 2010/8/4
【摘要】 本文主要介紹了目前腎損傷診斷和治療中的爭議、共識(shí)和值得注意的一些問題，如腎損傷分級(jí)系統(tǒng)，腎臟影像學(xué)檢查指征，腎臟探查術(shù)的指征，腎血管損傷的處理，腎臟切除術(shù)的指征和腎動(dòng)脈栓塞指征。
【關(guān)鍵詞】 腎損傷;影像學(xué);手術(shù)
Abstract： This article reviews the dispute and consensus in the diagnosis and treatment of renal trauma.Some main problems are discussed,including classification of renal injury,indication of renal imaging,indication of renal exploration,treatment of renal vessels injury,indication of nephrectomy and indication of renal artery embolism.
Key words:renal injury;imaging;surgery
腎損傷約占全部泌尿系損傷的1%～5%，男女比例約為3:1。近年來，由于中國基礎(chǔ)建設(shè)的蓬勃發(fā)展，其發(fā)病率居高不下。根據(jù)美國報(bào)道的數(shù)據(jù)，全球每年腎損傷發(fā)生數(shù)量大約為245000例[1]。影像學(xué)診斷的進(jìn)步和腎損傷治療技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)顯著降低了腎損傷的手術(shù)率，提高了腎臟的保留率，可達(dá)85%～90%[2]。
腎損傷最常見的類型仍然為閉合性腎損傷。一項(xiàng)對20年墜落傷的研究表明，腎損傷達(dá)16.4%[3]。腎裂傷和腎血管損傷約占腎臟閉合性損傷的10%～15%。閉合性腎損傷中，單純血管損傷罕見，﹤0.1%[4]。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用，醫(yī)源性腎損傷有增加趨勢。如經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、逆行腎盂造影、內(nèi)腔鏡檢查和治療、體外沖擊波碎石術(shù)等都可以產(chǎn)生腎損傷并發(fā)癥，不容忽視。
1 腎損傷分級(jí)系統(tǒng)的重要性
為了規(guī)范不同程度損傷患者，選擇正確的治療方式，更準(zhǔn)確地預(yù)測患者的預(yù)后，需要建立相對統(tǒng)一的損傷分級(jí)系統(tǒng)。截止目前，國內(nèi)還沒有規(guī)范腎損傷的分類和分級(jí)系統(tǒng)，約有26種不同的腎損傷分級(jí)系統(tǒng)。國內(nèi)外研究多采用美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(AAST)建立的腎損傷分級(jí)系統(tǒng)。1～2級(jí)為輕度腎損傷，3～5級(jí)為重度腎損傷。AAST評分可以對大多數(shù)腎臟損傷進(jìn)行精確的描述，更好地反映臨床結(jié)果。一項(xiàng)回顧性研究認(rèn)為AAST分級(jí)系統(tǒng)是最好的預(yù)測腎臟修補(bǔ)或者切除的指標(biāo)[5]。建議在臨床研究中采用該分級(jí)系統(tǒng)。
2 腎臟影像學(xué)檢查指征
不是所有腎損傷的患者都需要進(jìn)行影像學(xué)評價(jià)，這取決于病史、損傷機(jī)制、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查以及臨床狀況。腎臟損傷后進(jìn)行影像學(xué)檢查的4個(gè)主要目的是：準(zhǔn)確描述損傷狀況，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷腎既往存在的病變，評價(jià)對側(cè)腎臟狀況以及發(fā)現(xiàn)其他鄰近臟器的損傷。
任何患者，如果病史和體格檢查懷疑有腎損傷的可能，都應(yīng)行影像學(xué)檢查。穿透傷伴任何程度血尿的患者，除非患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要緊急手術(shù)，否則都應(yīng)該行影像學(xué)檢查。穿透傷的傷口可能累及腎臟，即使沒有血尿，也應(yīng)行影像學(xué)檢查。
大量回顧病例數(shù)據(jù)顯示腹部增強(qiáng)CT是早期評價(jià)可疑腎損傷最好的影像學(xué)檢查，有較高的特異性和敏感性，已經(jīng)取代了經(jīng)靜脈尿路造影(IVU)，在美國創(chuàng)傷中心已經(jīng)成為判定閉合性腹部損傷的首選影像學(xué)方法。研究表明CT檢查陽性率為95.6%，IVU的陽性率為90.9%，超聲陽性率為78.8%[6]。CT可以提供腎臟損傷分度的準(zhǔn)確信息，挫裂傷的準(zhǔn)確位置，軟組織撕裂傷，尿液外滲情況，腎周血腫和后腹膜血腫的大小及分布，伴發(fā)的腸道、肝臟、胰腺、脾臟及其他臟器損傷，血管損傷(有動(dòng)脈或靜脈造影劑外溢，腎實(shí)質(zhì)沒有增強(qiáng)效應(yīng))，腎臟既往存在的病變，對側(cè)腎臟的存在及位置。對于懷疑有腎臟集合系統(tǒng)的損傷，排泄相(延遲顯像)十分重要。近年來，隨著技術(shù)的發(fā)展，掃描時(shí)間越來越短，偽相越來越少。3DCT和CT血管成像技術(shù)的發(fā)展，提高了腎蒂血管損傷和復(fù)雜性腎損傷的診斷率。對腎損傷患者，如身體狀態(tài)允許，應(yīng)常規(guī)行CT增強(qiáng)掃描，以利分類評級(jí)，確定治療方案。
超聲檢查是篩選和初始評價(jià)腎損傷常用的便捷檢查，超聲檢查對于術(shù)后液體聚積、腎裂傷保守治療、腎積水等的診斷和隨訪有重要價(jià)值，可以動(dòng)態(tài)觀察尿性囊腫或者后腹膜血腫的變化情況。
IVU曾是懷疑有腎損傷且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者最常用的檢查方法，目前已經(jīng)被CT所取代，常作為二線影像學(xué)方法。大劑量單次IVU在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要緊急手術(shù)患者或者急診開腹探查發(fā)現(xiàn)腎臟被血腫包裹的患者中，可以提供腎臟功能和損（未完，下一頁）
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