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當(dāng)前位置：課件009首頁 >> 職教研究 >> 專業(yè)論文 >> 腎損傷的診斷和治療

腎損傷的診斷和治療 （作者未知）　2010/8/4 （接上頁）傷重要信息。 　　 在CT時(shí)代，腎動(dòng)脈造影是影像學(xué)輔助檢查方法。動(dòng)脈造影指征：懷疑有腎臟動(dòng)脈血栓形成，或腎段動(dòng)脈損傷需要栓塞或支架治療。目前動(dòng)脈造影在診斷中已經(jīng)被CT取代，某些情況下，CT能夠診斷并決定采取介入治療，而不必行動(dòng)脈造影。選擇性腎血管造影能夠提供比CT更精確部位。選擇性腎動(dòng)脈栓塞可用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者的非手術(shù)治療。 　　 3 影像學(xué)再評估指征 　　 對于1～3級損傷，若沒有血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)不穩(wěn)定，或沒有失去血液供應(yīng)組織，不需要影像學(xué)隨訪。4級裂傷可能產(chǎn)生并發(fā)癥，推薦傷后36～72小時(shí)重復(fù)CT檢查，排泄期顯像可以發(fā)現(xiàn)造影劑外溢。當(dāng)患者有不明原因發(fā)熱，腹部疼痛或包塊應(yīng)該考慮行超聲或CT重復(fù)檢查。無論采取何種治療方式，對于4～5級腎損傷患者應(yīng)采用核素顯像定量再評估腎臟功能。 　　 4 腎臟探查術(shù)的指征 　　 約90%腎損傷可以采取保守治療。腎損傷探查的絕對適應(yīng)證為：持續(xù)的、危及生命的出血;IVU、CT或血管造影提示腎蒂損傷(5級損傷);由于腎蒂損傷或重度腎損傷導(dǎo)致的擴(kuò)張性、搏動(dòng)性后腹膜血腫。 　　 在急診開腹檢查術(shù)中發(fā)現(xiàn)后腹膜血腫，如果沒有術(shù)中或術(shù)前檢查表明損傷可以完全觀察治療，應(yīng)行腎臟探查術(shù)。腎臟穿透傷伴發(fā)后腹膜血腫，在缺乏充分術(shù)前檢查時(shí)應(yīng)行探查術(shù)。重度腎段失去血液供應(yīng)伴發(fā)后腹膜血腫，應(yīng)行腎臟探查術(shù)。對于無擴(kuò)張無搏動(dòng)的腹膜后血腫的急診開腹探查還是有爭論的。 　　 腎臟探查手術(shù)相對適應(yīng)證為：腎盂嚴(yán)重裂傷;腎盂輸尿管交接部撕脫傷;同時(shí)存在腸道或胰腺損傷;持續(xù)尿漏、傷后腎積水或腎周膿腫經(jīng)皮或腹腔鏡治療失敗;異常的術(shù)中單次IVU，周圍軟組織失活伴尿外滲;雙腎動(dòng)脈栓塞，孤立腎動(dòng)脈栓塞或腎臟灌注不足;腎血管損傷經(jīng)動(dòng)脈介入處理失敗;腎血管性高血壓。 　　 5 尿外滲是否需要手術(shù)治療 　　 單純尿外滲不是手術(shù)探查的指征，76%～87%病例可自行緩解。如果有持續(xù)漏尿、尿性囊腫形成或膿毒血癥發(fā)生，可以考慮經(jīng)皮腎造瘺術(shù)和或雙J管內(nèi)引流術(shù)。廣泛尿外滲合并如下情況時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)：(1)嚴(yán)重腎裂傷伴失活腎實(shí)質(zhì)﹥20%;(2)巨大后腹膜血腫;(3)同時(shí)存在腸管或胰腺損傷。槍擊傷由于損傷廣泛，其晚期并發(fā)癥較多，相對于鈍器傷及刀刺傷，有較少量尿外滲就應(yīng)行手術(shù)探查。 　　 6 開放性腎損傷是否需要手術(shù)探查 　　 過去一致認(rèn)為腎臟穿透傷時(shí)應(yīng)該立即探查。近年來一些研究表明，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的腎穿透傷患者可以保守治療[7]。由于影像學(xué)檢查的進(jìn)步，大多數(shù)腎臟穿透傷可以明確其損傷程度，根據(jù)其分類分級選擇治療方案。只有在如下情況時(shí)才考慮行手術(shù)治療：(1)嚴(yán)重失血(心率快、低血壓、血細(xì)胞比容下降、腹部包塊);(2)伴發(fā)腹部內(nèi)臟器官損傷(壓痛、反跳痛及肌緊張、腸鳴音消失，膈下游離氣體);(3)影像學(xué)提示重度腎損傷。 　　 7 腎血管損傷的處理 　　 腎損傷患者腎血管損傷的比例為2.5%～4%[8]。腎血管損傷需要探查，結(jié)扎血管以控制出血，同時(shí)可以切除或不切除腎臟，或進(jìn)行血管修復(fù)術(shù)。腎切除是腎血管損傷時(shí)最快速的治療方法，而腎動(dòng)脈修復(fù)適應(yīng)證較嚴(yán)格且成功率很低。對腎血管栓塞的治療尚有爭論。腎段血管損傷的治療方案有：觀察，經(jīng)動(dòng)脈處理，探查，部分或全部腎切除。大部分專家傾向于觀察。 　　 側(cè)腎臟正常時(shí)不宜進(jìn)行血管重建，孤立腎、雙側(cè)腎損傷或可行動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)時(shí)才考慮血管重建手術(shù)。 　　 腎臟靜脈損傷很罕見，大多由穿透傷引起，多數(shù)可以修補(bǔ)。閉合性損傷可引起下腔靜脈水平腎靜脈撕裂，引起廣泛出血，有25%～50%的患者需要立即切除腎臟。近下腔靜脈處左腎靜脈損傷可以結(jié)扎，腎臟血液回流可以經(jīng)性腺及腎上腺靜脈。右腎靜脈損傷，必須修補(bǔ)。 　　 8 腎臟切除術(shù)的指征 　　 嚴(yán)重腎裂傷的急診探查腎切除率變化很大，這主要取決于創(chuàng)傷的分型及程度。腎切除適應(yīng)于：(1)無法控制的大出血;(2)廣泛的腎裂傷，尤其是戰(zhàn)時(shí)的開放傷;(3)無法修復(fù)的腎蒂嚴(yán)重?fù)p傷;(4)病理性腎破裂且無法修復(fù)者，如腎腫瘤、腎膿腫、巨大結(jié)石和腎積水。腎錯(cuò)構(gòu)瘤易發(fā)生破裂出血，但屬良性，常為多發(fā)并可能侵犯雙腎，故應(yīng)盡量爭取作部分腎切除。 　　 9 腎動(dòng)脈栓塞指征 　　 腎臟閉合性損傷和穿透傷，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者可成功通過選擇性腎動(dòng)脈栓塞來控制出血。腎動(dòng)脈栓塞腎臟完全損失風(fēng)險(xiǎn)低于腎臟探查術(shù)。提倡對刀刺傷患者主要采取動(dòng)脈栓塞治療血管損傷，失敗后才考慮手術(shù)探查。 　　 近年來隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展和治療技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的新技術(shù)在臨床得以廣泛應(yīng)用，例如CT血管造影，3D�睠T重建，CT尿路造影等影像技術(shù)，提高了臨床疾病的診斷率，將來有必要將其引入腎損傷的評價(jià)系統(tǒng)中，其在診斷和治療中的作用需要進(jìn)一步評估。例如3D�睠T重建能否提供腎損（未完，下一頁） 　　 頁碼選擇：1　2　3

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