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分期辨證治療非酒精性脂肪肝
（作者未知） 2010/8/19
【摘要】 筆者總結多年治療脂肪肝的臨床經驗，認為本病發(fā)展具有不同的病理階段，病機為肝失疏泄、脾失健運、濕熱內蘊、痰濁郁結、瘀血阻滯，最終形成痰瘀互結, 閉阻肝臟脈絡。根據(jù)其發(fā)展規(guī)律，可將非酒精性脂肪肝按早期、輕度、中度、重度分期辨治，或以治痰為主, 或以治瘀為主, 或痰瘀同治,或從脾論治, 或從肝論治, 或肝脾腎同調, 靈活對待, 隨證施治。肝氣郁滯是脂肪肝初期的主要病機;輕度脂肪肝屬脾失健運，水濕內停，聚生痰濁;或氣機郁滯，水濕不化聚而成痰，日久化熱;中度脂肪肝痰之既成，氣滯血瘀日久, 痰瘀互為因果, 最終由痰瘀互結致病;重度脂肪肝腎精虧耗, 水不涵木, 肝失所養(yǎng);或腎氣已虛, 氣化不及, 水運失司, 濁陰內生。以上分型為指導臨床辨證用藥提供思路。
【關鍵詞】 分期辨證 非酒精性脂肪肝 痰瘀同治
非酒精性脂肪肝是一種肝組織病理學與酒精性肝病類似，但無過量飲酒史的臨床病理綜合征，目前在歐美發(fā)達國家已成為第一大常見肝病。近年來，我國非酒精性脂肪肝的發(fā)病率逐年上升，目前全國的發(fā)病率約為10%[1] ，成為繼乙肝之后我國第二高發(fā)疾病。
中醫(yī)學雖無“脂肪肝”之名，但據(jù)其臨床表現(xiàn)和發(fā)病特征大致可歸為“脅痛”、“痞滿”、“積聚”、“肝脹”等病范疇。該病的記載最早見于《難經》“肝之積，名曰肥氣”，故也稱之為肥氣病，是指體內肥脂之氣過多地蓄積于肝臟。《濟生拔粹》有“風寒暑濕得以外襲，喜怒憂思得以內傷，食啖生冷，過飲寒漿，擾動沖和，如是陰氣當升不升，陽氣當降不降，中焦痞塞，必成脹滿”的記載，認為與“濁陰之氣”有關;《臨證指南醫(yī)案》有“濕從內生者，必其人膏粱酒醴過度”等闡述，認為本病多由嗜酒食肥甘厚味，傷及脾胃，或久臥久坐，體豐痰盛，或情志失常，長期憂思郁怒致肝失疏泄，脾失健運，水濕停聚，痰濁郁結，氣滯血瘀。其病位主要在肝，病機為本虛標實，本虛以脾腎為主，標實主要與氣滯、痰濕、血瘀有關，而痰濁、瘀血在本病發(fā)生發(fā)展過程中起關鍵作用，導致脂肪肝的進一步惡化。
目前脂肪肝尚未有統(tǒng)一的中醫(yī)、分型標準及相應治法。筆者總結多年治療脂肪肝的臨床經驗，認為本病發(fā)展具有不同的病理階段，根據(jù)其發(fā)展規(guī)律，脂肪肝應按早期、輕度、中度、重度分期辨治。
脂肪肝早期
脂肪肝早期大多癥狀不明顯，可借助現(xiàn)代醫(yī)學的有關檢測方法和技術，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，以達到早期防止甘油三酯在肝臟的沉積的目的，逆轉或減少肝細胞進一步脂肪變性，切斷脂肪肝向脂肪性肝炎、肝纖維化甚至肝硬化的發(fā)展。
脂肪肝的發(fā)生與飲食不節(jié)、情志失調、外感濕熱疫毒等關系密切。長期的飲食失調、缺乏運動導致脾胃內傷。肝乃將軍之官，主疏泄，通調氣機，情志不遂，則肝郁氣結。故肝郁脾虛、肝氣郁滯是脂肪肝初期的主要病機，后期的痰濁、濕阻、瘀血等都可由肝郁脾虛、肝氣郁滯引起，并導致脂肪肝的進一步發(fā)展變化。
肝氣郁滯：右脅脹滿或疼痛，煩躁易怒，噯氣頻作，情緒不佳時諸癥加重，苔薄，脈弦。治宜疏肝理氣。方用柴胡疏肝散加減。
肝郁脾虛：脅肋脹痛，胸悶腹脹，倦怠乏力，四肢酸困，舌質暗紅，苔薄白，脈弦細。治宜疏肝健脾。方用四君子湯、參苓白術散等加減。
輕度脂肪肝
輕度脂肪肝癥狀多局限而輕微，轉氨酶可正常或異常，基本病理改變主要是肝細胞脂肪變性，表現(xiàn)為肝細胞質內出現(xiàn)中性脂肪滴—— 甘油三酯，肝細胞損害除了脂肪變性外還可以伴有氣球樣變等[2]。此期脾失健運，水濕內停，聚生痰濁;或氣機郁滯，水濕不化，聚而成痰，日久化熱。故常見痰濕內阻、濕熱痰濁兩型。
痰濕內阻：胸悶脅脹，隱痛不適，口淡不渴，神疲乏力，腹脹納差，惡心，大便稀溏，頭蒙不清，舌體胖大，邊有齒印，苔白膩，脈濡緩。治宜健脾化濕、理氣止痛。方用補中益氣湯化裁。
濕熱痰濁：右脅脹滿不適或脹痛，胸悶腹脹，身熱困倦，口干口苦口黏，尿赤便秘，肢體困重，脘悶納呆。舌質紅，苔白膩或厚黃膩，脈弦滑數(shù)。治宜清熱利濕、疏肝化痰。方用龍膽瀉肝湯化裁。
中度脂肪肝
早期脂肪肝未得到重視和治療，將向脂肪性肝炎發(fā)展。肝中含有大量脂滴，肝細胞破裂后，外溢的脂滴可致巨噬細胞和中性粒細胞浸潤而發(fā)生炎癥反應，主要發(fā)生于肝小葉內。氣球樣變的肝細胞，特別是伴有較多Mollory小體的肝細胞也可發(fā)生壞死，引起中性粒細胞浸潤為主的炎癥反應[3]。持續(xù)或反復的肝實質炎癥，壞死可導致機體發(fā)生修復反應，膠原纖維沉積而發(fā)生肝纖維化[4]，并且全身癥狀較明顯，血脂、轉氨酶異常。此期痰之既成，氣滯血瘀日久, 痰瘀互為因果, 互相轉化, 最終由痰瘀互結致病。常見氣滯血瘀和痰瘀互結兩種證型。
氣滯血瘀：右脅刺痛，痛有定處，入夜尤甚，舌質紫黯，有瘀點瘀斑，脈沉（未完，下一頁）
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