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病案管理在醫(yī)療保險理賠中的作用
（作者未知） 2010/8/19
【關鍵詞】病案管理 醫(yī)療保險 理賠
隨著社會的進步和社會保障體系的不斷完善,醫(yī)療保險(Medical care)作為國家和社會向法定范圍內的勞動者提供預防和治療疾病、傷殘的費用和服務的一種社會保險,已和我們的生活越來越密切。按醫(yī)療保險的實施方式分為2種:一種是國家強制的法定保險,由政府醫(yī)療保險管理機構統籌管理,其目標是廣覆蓋,低保障;另一種是由商業(yè)保險機構負責接保和理賠個人自愿投保的醫(yī)療保險。
病案(Medical Record)作為一種醫(yī)療檔案是醫(yī)務人員對病人的診斷、檢查、治療、護理所做的客觀真實的文字記錄,對病案科學合理的管理至關重要,它已成為醫(yī)療保險機構支付和理賠醫(yī)療費用的重要依據。
1 病案的書寫質量管理直接影響醫(yī)療保險機構的支付和理賠
1.1病案首頁是病人結束住院診治的總結，其所反映的信息為測算醫(yī)療保險費率提供較完善的統計數據，為社保機構考評、監(jiān)督醫(yī)院的服務質量、技術水平提供了量化指標。其書寫要點是應填項目必須填寫正確、完整,特別是正確的疾病和手術操作分類的編碼,關系到理賠的費率。例如臨床上“畸胎瘤”的性質一定要根據病理報告的描述進行良、惡性腫瘤,包括交界惡性腫瘤的區(qū)分。這就要求醫(yī)生要書寫規(guī)范的疾病診斷名稱,疾病編碼人員也要有高度的責任心和熟練的編碼技術。
1.2入院記錄包括主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、實驗室檢查與特殊檢查結果、診斷、診斷討論、治療計劃討論。其中現病史、既往史的描述對涉保理賠至關重要。現病史以主訴為主線進一步闡述疾病發(fā)病癥狀、體征、時間和病歷中記錄的重要陽性和陰性表現,治療、檢查經過,治療效果等,不應出現邏輯性失誤,為鑒定病案的價值做好基礎準備。既往史是記錄病人既往的一般健康狀況,急、慢性傳染病史,藥物不良反應及過敏史,手術和嚴重創(chuàng)傷史及其他重要病史。按發(fā)病時間順序記載,凡與現病診斷和鑒別診斷有關的疾病更應詳細記載。所有這些臨床醫(yī)生都應認真填寫不得有誤，同時要求患者或其家屬簽字確認。有時會因臨床醫(yī)生沒有做有關的病史采集或筆誤,以及患者故意隱瞞造成保險理賠時出現糾紛。
1.3手術和麻醉記錄是手術全過程的詳細記錄，包括手術經過,麻醉方法和深度,術中輸血、輸液,及其他藥物使用情況。在此注意的有兩點：一是記錄要正確、及時和完整,如麻醉單上術中輸血情況的記錄是目前血液中心對輸血引起的丙型肝炎保險賠償的重要依據之一;二是對人工材料的植入必須填寫“植入醫(yī)療材料使用登記表”,并詳細寫明產品名稱、規(guī)格(型號)、生產批號、生產單位等信息,因為不同的人工植入材料在醫(yī)保的支付中是不同的。
1.4醫(yī)囑單是醫(yī)囑的執(zhí)行記錄，分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑，為醫(yī)保部門審核醫(yī)療費用提供準確信息,有利于患者和醫(yī)保部門共同對醫(yī)院醫(yī)療行為進行監(jiān)督、檢查，也為統籌基金的支付和管理提供客觀依據,以使社保機構能有效控制醫(yī)療費用的開支,杜絕浪費,確保統籌基金的合理使用。醫(yī)囑單的書寫要做到:(1)正確填寫醫(yī)囑上端病人姓名、病房、床號、病案號和頁次。(2)長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑的時間應準確、具體到分。(3)遇有手術或分娩病例時,在醫(yī)囑單上劃一紅線,表示線上醫(yī)囑停止執(zhí)行。(4)對部分醫(yī)囑作廢時應及時加蓋作廢章,以免引起重復記帳。
2 病案的完整性管理使醫(yī)療保險機構理賠有了可靠依據
殘缺不全的病案,不僅反映醫(yī)療質量上不夠嚴謹,也為臨床診斷和治療的合理性帶來困難,還使教學和科學研究工作得不到可靠的資料,同時對醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的處理和法律責任鑒定造成困難和不必要的損失。一份完整的病案是發(fā)揮其使用價值的必然要素, 也是醫(yī)療保險機構進行理賠的重要依據。隨著醫(yī)療體制的改革,為了合理使用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源,各醫(yī)院都普遍提高了病床周轉率,減低了病人平均住院天數,但是,由于一些檢驗報告滯后歸檔,在病人出院時有時正式的病理診斷報告還未完成。這就需要醫(yī)生在得到各種檢驗報告后必須及時歸入病人的病案中,以使病案的完整性得到保證。例如醫(yī)保機構在對病人使用白蛋白時,決定是否支付報銷的依據就是病人的血液報告里的白蛋白指標。又如醫(yī)療保險文件規(guī)定,應用抗霉菌藥物必須有霉菌檢出的陽性結果,否則按自費處理。這些都需要以病案中相應的檢驗報告結果作為依據。
3 病案的保存和供應也影響醫(yī)療保險的理賠
3.1保證病案及時提供。病案作為保險理賠和支付的重要依據,要求病案管理人員要及時收回,及時歸檔(包括整理,裝訂,上架),堅持和完善病案借閱制度,杜絕病案遺失。病案管理工作中的任何疏忽大意,都會影響病案的正常供應,進而影響病案的使用包括保險理賠。為此,我院專門制定了一系列獎懲制度,責任到人,保證病案的及時收回和避免遺失,取得了良好的效（未完，下一頁）
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