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跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分類(lèi)及治療方法選擇
（作者未知） 2010/8/19
跟骨是足部最大的跗骨，在跗骨骨折中占60%。最常見(jiàn)的致傷原因是高處墜落，近來(lái)隨著交通業(yè)及建筑業(yè)的發(fā)展有升高的趨勢(shì)。由于跟骨為足內(nèi)外弓的共同后臂，骨折后其結(jié)構(gòu)和形態(tài)的改變對(duì)承重與行走的影響極大。因此，及時(shí)有效的治療對(duì)患者負(fù)重、行走功能的恢復(fù)意義重大。
1 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折病因 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折主要是由垂直壓縮應(yīng)力引起，當(dāng)身體從高處墜落后，距骨外側(cè)似一個(gè)楔子作用在跟骨交叉角部位，將跟骨劈裂。如果外力繼續(xù)作用，則中央三角區(qū)即被壓縮，跟骨后關(guān)節(jié)面向前下方傾斜。如果暴力較大，尚有其他不同方向作用力可致一向后繼發(fā)骨折線，此骨折線較低時(shí)為舌狀骨折，較高時(shí)為跟骨壓縮骨折。此外還有內(nèi)、外翻應(yīng)力及撕脫應(yīng)力作用。上述應(yīng)力作用導(dǎo)致足弓塌陷，跟骨體兩側(cè)皮質(zhì)骨被擠破變得橫徑增寬，關(guān)節(jié)面塌陷。Bohler角減小、消失。跟骨結(jié)節(jié)塊上移致跟腱相對(duì)延長(zhǎng)、松弛，出現(xiàn)外傷性扁平足，足跟內(nèi)、外翻畸形。這些改變導(dǎo)致足部應(yīng)力不正常分配，對(duì)跟距關(guān)節(jié)乃至整個(gè)肢體負(fù)重力線都產(chǎn)生影響，嚴(yán)重影響足部正常功能及產(chǎn)生關(guān)節(jié)異�；顒�(dòng)，引起疼痛。繼而引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。跟骨向外側(cè)破裂突出后可壓迫腓側(cè)肌腱，產(chǎn)生撞碰綜合征，出現(xiàn)疼痛。手術(shù)切開(kāi)治療就是針對(duì)這些改變，力求恢復(fù)正常解剖關(guān)系。恢復(fù)跟骨高度及已增大寬度，準(zhǔn)確恢復(fù)Bohler角及塌陷后關(guān)節(jié)面非常重要，這直接關(guān)系到術(shù)后效果。顧湘杰等認(rèn)為Bohler角和臨界角（即距跟后關(guān)節(jié)面交角）恢復(fù)同療效的關(guān)系有顯著相關(guān)。
2 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分類(lèi)及治療方法選擇 跟骨骨折根據(jù)骨折線是否波及距下關(guān)節(jié)分為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和關(guān)節(jié)外骨折。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折有很多分類(lèi)方法，過(guò)去關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多根據(jù)X線平片分類(lèi)，如最常見(jiàn)的EssexLopresti分類(lèi)法把骨折分為舌型骨折和關(guān)節(jié)壓縮型骨折，但X線平片分類(lèi)難以識(shí)別關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的粉碎情況及骨塊的移位情況，對(duì)治療和預(yù)后缺乏指導(dǎo)意義。對(duì)診斷和治療比較有指導(dǎo)意義的是根據(jù)CT分類(lèi)法，CT分類(lèi)法使我們對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的病理變化更加清楚，較常見(jiàn)的是Sanders分型，Ⅰ型：所有無(wú)移位骨折；Ⅱ型：二部分骨折；Ⅲ型：三部分骨折，典型骨折有一中央壓縮骨塊；Ⅳ型骨折累及后關(guān)節(jié)面四個(gè)部分，有四個(gè)以上骨折塊。跟骨骨折后可以出現(xiàn)：a)跟骨高度喪失，尤其是內(nèi)側(cè)壁；b)跟骨寬度增加；c)距下關(guān)節(jié)面破壞；d)外側(cè)壁突起；e)跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻。治療跟骨骨折所要達(dá)到的理想目標(biāo)是：a)恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的外形，特別是后距下關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系；b)恢復(fù)跟骨的高度和寬度；c)恢復(fù)腓骨肌腱走行的腓骨下間隙；d)恢復(fù)跟骨結(jié)節(jié)的內(nèi)翻對(duì)線。跟骨骨折的治療，過(guò)去多采用保守治療和跟骨撬撥術(shù)，但均不能有效地矯正跟骨后關(guān)節(jié)面骨折的移位，難以恢復(fù)向外側(cè)凸起的外側(cè)壁骨塊，雖然跟骨撬撥術(shù)可以恢復(fù)Bhler′s角，但對(duì)后關(guān)節(jié)面移位、足跟增寬、跟骨內(nèi)翻難以矯正，且術(shù)后須石膏固定，不能早期活動(dòng)。隨著近年來(lái)手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步及內(nèi)固定材料的改進(jìn)，對(duì)于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折予以切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)效果越來(lái)越好。切開(kāi)復(fù)位可直視下整復(fù)后關(guān)節(jié)面骨折塊和跟骨外側(cè)壁骨塊，糾正足跟增寬，有效防止肌腱炎和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，術(shù)中牽引、撬撥可糾正跟骨短縮和跟骨內(nèi)翻，恢復(fù)Bhler′s角和Gissane角。鈦板及螺釘固定可使骨折得到穩(wěn)定的固定，利于早期功能鍛煉。
足跟外側(cè)軟組織較薄，皮膚血運(yùn)差，抗感染力弱。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，特別是SandersⅢ型、Ⅳ型骨折，多由高能量損傷所至，外力壓迫足后跟及周?chē)つw，直接或間接導(dǎo)致足后跟及周?chē)ぐ甑难┎糠只蛲耆袛�。此外手術(shù)時(shí)需剝離骨折端周?chē)浗M織，會(huì)再次損傷足后跟及周?chē)ぐ甑难�，產(chǎn)生皮膚壞死，繼發(fā)感染。因此如何保護(hù)局部的軟組織血供，如何把握手術(shù)時(shí)機(jī)顯得極為重要。皮膚壞死、切口感染是影響切開(kāi)復(fù)位手術(shù)開(kāi)展的重要因素之一。我們的經(jīng)驗(yàn)是認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備，傷后抬高患肢，石膏固定，20％甘露醇靜點(diǎn)，待傷后7～10d破壞的周?chē)茉偕�，軟組織腫脹消退后再手術(shù)。此時(shí)手術(shù)，可降低皮瓣壞死的機(jī)會(huì)。
為了避免切口并發(fā)癥，切口要足夠長(zhǎng)，避免過(guò)分牽拉皮膚。術(shù)中采用“不接觸”技術(shù)，用直徑2～2.5mm克氏針鉆入外踝、距骨頸、骰骨，牽開(kāi)皮瓣，可較好地完成距下關(guān)節(jié)的顯露。骨膜下銳性剝離皮瓣，將皮膚與皮下組織、骨膜間斷縫合，避免皮膚與皮下組織分離，禁止做皮下組織分離。跟骨為松質(zhì)骨，術(shù)后傷口滲血較多，術(shù)畢傷口要放置引流條，引流時(shí)間要長(zhǎng)，防止血腫形成。盡可能縮短手術(shù)時(shí)間及止血帶使用時(shí)間，電刀僅在止血時(shí)應(yīng)用。鈦板要緊貼骨面，不能翹起，以免影響傷口愈合。術(shù)后傷口要及時(shí)換藥，保持傷口干燥。石膏制動(dòng)3周，利于軟組織修復(fù)，術(shù)后3周傷口拆線。
骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位后殘留空腔需植入松骨質(zhì)或人工骨填充空缺，可起到支撐關(guān)節(jié)面，防止再次塌陷，促進(jìn)骨折愈合等作用。有學(xué)者認(rèn)為足跟部空間小，置入鋼板等內(nèi)固定物困難，（未完，下一頁(yè)）
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