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上消化道出血的外科治療體會(huì)
（作者未知） 2010/8/19
上消化道大出血是指食管、胃、十二指腸、膽道和空腸上段的大出血，其主要臨床表現(xiàn)是嘔血和便血，為較常見(jiàn)的危重急腹癥，往往由于治療不及時(shí)危及病人生命。如果成人一次出血量在800ml以上，即可發(fā)生休克，常需緊急處理，如延誤診治�？蓪�(dǎo)致死亡。本文就上消化道大出血的外科治療，體會(huì)如下：
1 治療
1.1 手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)指征 由于各種止血療法的不斷改進(jìn)，多數(shù)上消化道出血的病例，可通過(guò)內(nèi)科治療達(dá)到止血的目的。目前被迫的急診手術(shù)明顯下降。先止血后擇期手術(shù)是上消化道大出血最理想的治療程序。上消化道大出血時(shí)手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握甚為重要，如出血兇猛、出血不止或不易制止、危及病人生命者應(yīng)及早手術(shù)。一般經(jīng)積極的非手術(shù)治療24 小時(shí)無(wú)效，即應(yīng)主動(dòng)中轉(zhuǎn)手術(shù)，不能等到病人情況逐日惡化、代償功能低下時(shí)，才被迫緊急手術(shù)。一般認(rèn)為有下列指證者應(yīng)及早采取手術(shù)治療： (1) 出血量大，短期內(nèi)出現(xiàn)休克，經(jīng)短時(shí)間快速輸血，血壓仍不穩(wěn)定者，說(shuō)明出血速度快，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。(2) 經(jīng)過(guò)相當(dāng)時(shí)間的非手術(shù)治療，大量輸血，血紅蛋白仍不見(jiàn)上升，說(shuō)明出血不能制止者。(3) 出血停止后又復(fù)發(fā)或血壓穩(wěn)定后又出現(xiàn)休克者。(4) 老年患者及合并其它臟器疾病者，對(duì)失血耐受性差，應(yīng)較早考慮手術(shù)。
1.2 手術(shù)探查方法 在剖腹探查術(shù)中應(yīng)按順序全面仔細(xì)探查，首先檢查常見(jiàn)出血部位胃、十二指腸，胃和十二指腸病變未侵及肌層、漿膜時(shí)，表面觀察及觸診往往均無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)，應(yīng)縱形切開(kāi)胃前壁，進(jìn)行胃內(nèi)探查。切開(kāi)胃壁時(shí)要結(jié)扎所有的粘膜下血管，以免因胃壁切口出血而影響胃內(nèi)探查，切口不宜太小，可長(zhǎng)達(dá)10cm 或更長(zhǎng)些，以便在直視下檢查胃內(nèi)壁的所有部位。胃內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明顯病變時(shí)，可用卵圓鉗夾一干凈濕紗布球，塞在賁門或幽門，有助于判斷是否有食管出血或十二指腸出血。找不到出血原因時(shí)，不宜輕易做盲目性胃大部切除術(shù)。應(yīng)進(jìn)一步探查肝、膽總管、胰腺，如仍未發(fā)現(xiàn)出血灶，應(yīng)進(jìn)一步探查空腸上段。對(duì)空腸的探查，除用一般方法外，可利用無(wú)影燈透照或分段夾閉腸管觀察、擠壓有助于發(fā)現(xiàn)病變。探查過(guò)程中要謹(jǐn)防病灶的遺漏，特別注意有時(shí)存在兩種疾病，如果術(shù)中找到一個(gè)病灶，就急于決定術(shù)式，就有可能遺漏真正的出血病灶，而造成術(shù)后再出血。此外，術(shù)中還可以配合纖維內(nèi)鏡、血管造影等項(xiàng)檢查，以求確切找到出血的部位。
2 常見(jiàn)出血原因的外科治療
2.1 胃十二指腸潰瘍大出血 國(guó)內(nèi)現(xiàn)仍以胃大部切除術(shù)為主，既可控制出血，又可根治潰瘍。有困難者為十二指腸后壁潰瘍出血的處理，如潰瘍位置很低又不能切除，若單純行病灶曠置術(shù)，則術(shù)后有再出血的可能。我們采用直視下，應(yīng)用絲線作8 字形深縫出血點(diǎn)血管周圍潰瘍基部的纖維組織或在十二指腸上下緣結(jié)扎胃十二指腸動(dòng)脈、胰十二指腸動(dòng)脈，達(dá)到可靠的止血后，再行潰瘍曠置的胃大部切除術(shù)，效果滿意。
2.2 出血性胃炎和應(yīng)激性潰瘍大出血 出血性胃炎和應(yīng)激性潰瘍同屬急性胃粘膜病變的疾病。臨床上將其分為出血性胃炎和應(yīng)激性潰瘍，因?yàn)樗鼈兊牟∫�、預(yù)防和治療方法均有些差異。對(duì)急性出血性胃炎首先應(yīng)積極內(nèi)科治療，無(wú)效才考慮手術(shù)，而應(yīng)激性潰瘍大出血的患者可先試行內(nèi)科治療，效果不佳者應(yīng)積極手術(shù)，否則會(huì)失去手術(shù)良機(jī)。
術(shù)式的選擇：各家有不同的看法，采用的手術(shù)方式大體有： (1) 迷走神經(jīng)干切斷加幽門成形術(shù)； (2) 迷走神經(jīng)干切斷加胃次全切除術(shù)； (3) 胃次全切除術(shù)； (4) 全胃切除術(shù)。目前多主張采用胃次全切除加迷走神經(jīng)干切斷術(shù)。全胃切除術(shù)常伴有較高的病殘率和病死率，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。應(yīng)激性潰瘍發(fā)生大出血后，治療常較困難，病死率高，故應(yīng)重視預(yù)防。
2.3 門脈高壓癥大出血 本癥應(yīng)視肝功能情況決定處理方法，目前國(guó)內(nèi)多主張?jiān)诩毙猿鲅獣r(shí)采用斷流術(shù)進(jìn)行治療，斷流術(shù)常用的有賁門周圍血管斷離術(shù)、胃底賁門周圍血管結(jié)扎術(shù)和胃底橫斷術(shù)，以阻斷局部血流，多數(shù)病人可得以止血。我科多年來(lái)主要是采用脾切除-賁門周圍血管斷離術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果滿意，很少出現(xiàn)術(shù)后再出血情況。其優(yōu)點(diǎn)是止血徹底，能保證肝臟門脈血流灌注，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，損傷小，手術(shù)病死率低，易于推廣。術(shù)中要特別注意尋找高位食管支，特別是異位高位食管支，給予離斷，以免術(shù)后再出血。如果病情特別重，出血量大，在緊急情況下，可行不切開(kāi)胃底漿肌層，橫行鎖扣縫扎胃底粘膜下血管一周，同樣可以達(dá)到控制出血的效果。
2.4 膽道大出血 術(shù)中正確判斷出血灶的部位和性質(zhì)是治療效果好壞的關(guān)鍵。如果出血部位難以確定，可切開(kāi)膽總管探查，分別在左右肝管內(nèi)放入紗條，觀察血性膽汁由何側(cè)溢出。如果肝面有局限性隆起或周圍有粘連等，可試行穿刺或按壓以誘發(fā)出血。有條件時(shí)可在術(shù)中行膽道或肝動(dòng)脈造影，也有助于定位診斷。膽總管切開(kāi)引流術(shù)是治療膽道出血的基本手術(shù)方式，對(duì)某（未完，下一頁(yè)）
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