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十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后的再治療
（作者未知） 2010/8/19
【摘要】 目的 分析十二指腸潰瘍穿孔書后在治療的療效。方法 術(shù)后在內(nèi)窺鏡隨訪結(jié)果的指導(dǎo)下再治療。結(jié)果 39例內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)19例潰瘍復(fù)發(fā)，19例復(fù)發(fā)潰瘍病人中7例無任何癥狀。復(fù)發(fā)者經(jīng)用甲氰咪胍或雷尼替丁治療平均8周，僅6例淺表性潰瘍愈合。討論 AV+A術(shù)式由于保留了胃以外的腹腔迷走神經(jīng)的完整性，術(shù)后發(fā)生胃腸功能紊亂者較少，腹瀉者也不多見。術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥率低。故我們認(rèn)為SV+A術(shù)式是十二指腸穿孔單純修補(bǔ)術(shù)后再手術(shù)的最為理想的手術(shù)方式。
【關(guān)鍵詞】 十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù) 再治療
十二指腸潰瘍是消化道的常見病，一般認(rèn)為是由于大腦皮質(zhì)接受外界的不良刺激后，導(dǎo)致胃和十二指腸壁血管和肌肉發(fā)生痙攣，使胃腸壁細(xì)胞營養(yǎng)發(fā)生障礙和胃腸粘膜的抵抗力降低，致使胃腸粘膜易受胃液消化而形成潰瘍，目前有人認(rèn)為是胃彎曲桿菌感染所致，潰瘍常為單個(gè)性，但也有多個(gè)潰瘍，胃和十二指腸球部潰瘍，同時(shí)存在時(shí)稱復(fù)合性潰瘍。
胃十二指腸潰瘍穿孔是胃十二指腸嚴(yán)重并發(fā)癥,是常見的外科急腹癥。起病急、病情重、變化快,需要緊急處理,若診治不當(dāng)可危及生命。本院自2002年～2009年收治的十二指腸潰瘍穿孔性單純修補(bǔ)術(shù)39例患者，術(shù)后在內(nèi)窺鏡隨訪結(jié)果的指導(dǎo)下再治療的情況分析如下
1 一般資料
男性37例，女2例，年齡13～74歲，39例單純縫合修補(bǔ)術(shù)，39例均行內(nèi)窺鏡隨訪檢查，手術(shù)至隨訪時(shí)間為6個(gè)月～6年。
隨訪結(jié)果，39例內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)19例潰瘍復(fù)發(fā)，19例復(fù)發(fā)潰瘍病人中7例無任何癥狀。復(fù)發(fā)者經(jīng)用甲氰咪胍或雷尼替丁治療平均8周，僅6例淺表性潰瘍愈合。而20例潰瘍已愈合的病人中，內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)幽門口狹窄2例，但病人嘔吐癥狀不明顯，只敢上腹?jié)q滿。6例十二指腸球部不規(guī)則或多皺襞。1例修補(bǔ)處的線尚未脫落。
再手術(shù)的原因與術(shù)式：本組再手術(shù)13例，分別于單純修補(bǔ)術(shù)后3個(gè)月～2年行確定性手術(shù)。手術(shù)方式均選擇選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)附加胃竇切除術(shù)。再手術(shù)的主要原因是，反復(fù)出血2例，幽門梗阻5例，藥物治療無效者6例。隨訪再手術(shù)病人2～5年無潰瘍復(fù)發(fā)者。內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)淺胃均有慢性淺表性胃炎，但無明顯癥狀。
2 討論
十二指腸潰瘍急性穿孔是外科常見的急腹癥之一，其治療方案多種多樣，其徹底性的治療有胃部分切除術(shù)或高選擇性迷走神經(jīng)切除術(shù)等，但胃部分切除只適用于穿孔早期，全身情況好，腹腔污染不重的患者，而且胃部分切除術(shù)后的并發(fā)癥可能有出血、吻合口漏、胃排空障礙、腸梗阻、傾倒綜合征、腹瀉、營養(yǎng)障礙、吻合口潰瘍、殘胃癌等。而穿孔修補(bǔ)術(shù)操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)危險(xiǎn)性小、治療費(fèi)用較為低廉。
十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)后隨訪的意義，穿孔只是潰瘍進(jìn)展的繼續(xù)，修補(bǔ)的本質(zhì)是閉合穿孔而不是根治潰瘍，故潰瘍復(fù)發(fā)率相當(dāng)高。近年來內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)，潰瘍存在與否和癥狀的關(guān)系不大。本組7例潰瘍復(fù)發(fā)無癥狀。為了更全面準(zhǔn)確地觀察單純修補(bǔ)術(shù)后河藥物治療的情況，我們建議內(nèi)窺鏡應(yīng)列為常規(guī)隨訪檢查手段。內(nèi)窺鏡隨訪檢查不僅能確切地觀察病人的潰瘍愈合情況，尤其是藥物治療后還能了解已愈合潰瘍部位有無狹窄或梗阻等，以便指導(dǎo)治療。本組5例因內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)幽門梗阻而再次手術(shù)治療。
單純修補(bǔ)術(shù)后的藥物治療：單純修補(bǔ)術(shù)后的復(fù)發(fā)潰瘍可先選用藥物治療，而不要急于再手術(shù)。本組19例復(fù)發(fā)潰瘍，經(jīng)藥物進(jìn)行治療，其中6例淺表性復(fù)發(fā)潰瘍愈合，治愈率31%，再手術(shù)率33.3%。我們主張修補(bǔ)術(shù)后深大的復(fù)發(fā)潰瘍宜早期行確定性手術(shù)，以免發(fā)生出血、在穿孔等并發(fā)癥，本組有1例再穿孔，兩次穿孔相隔4年。H2受體阻滯劑并不能預(yù)防十二指腸穿孔，甲氰咪胍治療期間出現(xiàn)穿孔已有報(bào)道。淺表性復(fù)發(fā)潰瘍則推薦用藥物治療。而隨訪過程中如病人出現(xiàn)幽門梗阻、復(fù)發(fā)潰瘍出血或藥物治療無效果是再手術(shù)的適應(yīng)癥。
單純修補(bǔ)術(shù)后再手術(shù)術(shù)式的選擇：十二指腸潰瘍屬于良性病變，故穿孔單純修補(bǔ)術(shù)后的再手術(shù)，應(yīng)力求手術(shù)后不影響生活質(zhì)量，對于手術(shù)治療的方式及結(jié)果應(yīng)有更高的要求：（1）手術(shù)治療應(yīng)達(dá)到持久治愈的效果。（2）金庫能低負(fù)荷生理狀態(tài)，保持胃—油門—十二指腸解剖及功能的完整性，遠(yuǎn)期并發(fā)癥最少。（3）手術(shù)方式較簡單易行，避免復(fù)雜化，亦即應(yīng)當(dāng)采用療效好、并發(fā)癥少而且簡單易行的手術(shù)方式。迷切術(shù)是通過去除泌酸細(xì)胞的神經(jīng)相刺激因素以降低胃酸分泌，最后達(dá)到潰瘍愈合的目的。而選擇性迷走神經(jīng)切除術(shù)附加胃竇切除術(shù)，不僅切斷了支配胃的迷走神經(jīng)，又切除了富含G細(xì)胞的胃竇部，既去除了神經(jīng)相胃酸分泌刺激因素，又減少了胃相胃酸分泌刺激因素，胃酸降低效果明顯而持久。術(shù)后BAO及MAO平均分別降低70%～80%，潰瘍復(fù)發(fā)率為0～3%，jardan報(bào)告SV+A手術(shù)后無復(fù)發(fā)。國內(nèi)報(bào)告130例SV+A術(shù)后（未完，下一頁）
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