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重癥急性胰腺炎早期應用腸內生態(tài)營養(yǎng)的研究進展
（作者未知） 2010/8/19
【關鍵詞】 重癥急性胰腺炎 營養(yǎng)支持 微生態(tài)制劑
重癥急性胰腺炎( severe acute pancreatitis,SAP) 是外科最為兇險的急腹癥之一，起病急，發(fā)展迅速，病情危重，并發(fā)癥多，病死率高。其中SAP患者80%死亡是由胰腺及胰周組織的繼發(fā)感染引起，90%以上的繼發(fā)感染是由腸道細菌所致，腸源性感染是導致SAP死亡的重要原因[1]。而腸道黏膜屏障功能( Intestinal barrier function,IBF)受損及腸道細菌移位(Bacterial translocation ,BT)目前被認為是最可能的病原菌來源途徑[2]，預防繼發(fā)感染是SAP治療的主要目標。微生態(tài)制劑具有提高腸道內源性防御屏障，調整腸道菌群失衡，提高機體免疫力作用，因此通過合理應用微生態(tài)制劑，為防治SAP感染并發(fā)癥提供了一個有效的生物途徑。
一 重癥胰腺炎感染機制
1．SAP與腸道屏障受損的相關性
胰腺繼發(fā)細菌感染有三個途徑:淋巴途徑、血液途徑和跨黏膜途徑。近期研究顯示， 胰腺壞死組織感染主要來源于從腸腔移位的細菌。在 SAP患者中，革蘭陰性桿菌是大部分胰腺及其周圍組織感染的主要病原菌[2]。胰腺壞死組織感染在疾病早期迅速發(fā)生，且導致死亡率顯著增加。腸源性細菌感染是影響SAP生存率的主要因素。SAP早期就可發(fā)生內毒素血癥，內毒素來源于腸道細菌，對機體產生有害影響。細菌和內毒素的移位導致了胰腺感染，并且加重了胰腺炎的病情。正常情況下，胃腸道有屏障功能，防止腸腔內細菌透過腸壁進入全身臟器和組織。但在某些病理狀態(tài)下腸道內細菌及其產物透過腸壁到達腸系膜淋巴結及肝、脾、肺等全身遠膈臟器的過程統(tǒng)稱為腸菌移位(bacterium translocation ,BT)。在動物實驗中，已獲得腸細菌移位的證據(jù)，并證明可由此而引起多器官功能障礙綜合癥(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)。在發(fā)生SAP后，腸黏膜屏障功能出現(xiàn)障礙，從而發(fā)生 BT導致的胰腺感染。SAP起病后數(shù)小時，調節(jié)腸道動力的胃腸多肽和激素分泌紊亂，小腸動力明顯下降，這些動力異�？蓪е录毦^度生長，并黏附于腸壁，釋放大量毒素[3-5]。Cicalese等[4]通過熒光示蹤劑觀察急性胰腺炎動物的腸蠕動并做細菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)隨著腸運動減慢，腸內細菌增多，鄰近的腸系膜淋巴結內的細菌也增多。SAP發(fā)生后細胞免疫和全身吞噬功能均有所下降，導致全身和局部清除細菌的能力下降，壞死胰腺組織易被腸道細菌感染。
2．SAP與免疫屏障損傷的相關性
腸黏膜免疫屏障由腸相關淋巴組織和彌散免疫細胞組成，其中起核心作用的是分泌型 IgA(SIgA)。SIgA 是腸道分泌物中含量最豐富的免疫球蛋白，能與細菌結合形成抗原抗體復合物，使細菌不能從腸腔進入腸壁。SIgA 還具有能抑制腸道內的細菌黏附腸道黏膜表面,中和腸道內的毒素、酶和病毒,對腸道菌群中的G-桿菌具有特殊的親和力,對一些抗原物質具有封閉作用,同時具有對嗜酸性粒細胞和嗜堿性粒細胞脫顆粒作用和ADCC作用。王興鵬等[6]觀察急性壞死型胰腺炎（acute necrotizing pancreatitis , ANP）大鼠早期腸黏膜上皮細胞凋亡的發(fā)生及其演變規(guī)律，研究發(fā)現(xiàn)ANP大鼠回腸 Peyer 集合淋巴結中出現(xiàn)大量凋亡淋巴細胞。作為腸道免疫屏障的一部分，淋巴細胞大量凋亡可能引起腸道免疫防御功能下降，促進了腸道細菌和毒素的移居。akeyama 等[7]提出SAP 時腸道相關淋巴組織的特異性與非特異性免疫功能受損，周圍循環(huán)淋巴細胞凋亡增加，腸道局部及全身的免疫力下降，容易導致BT。
3．SAP與生物屏障損傷的相關性
正常腸道內細菌相互依賴、相互制約構成腸道微生態(tài)系統(tǒng)。SAP 時小腸、結腸致病菌大量繁殖，導致腸道生物屏障破壞。Van等[8]報道，SAP大鼠十二指腸革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌、厭氧菌均過度生長。SAP時腸屏障功能障礙（intestine barrier functional disturbalice, IBFD） 的直接后果是腸道 BT 導致胰腺壞死組織及其他遠隔臟器感染，而間接作用是腸道細菌、內毒素進入體循環(huán)導致腸源性內毒素血癥，刺激已經(jīng)活化的單核和巨噬細胞釋放過量的細胞因子和炎性介質，促使全身炎癥反應綜合征( systemic inflammatory response syndrome ,SIRS)的發(fā)生，對胰腺等臟器構成嚴重的“第二次打擊”，甚至誘發(fā)和加重MODS。
二 微生態(tài)制劑的作用機制
微生態(tài)制劑又稱微生態(tài)調節(jié)劑，是根據(jù)微生態(tài)原理，調整微生態(tài)失調，保持微（未完，下一頁）
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