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術(shù)后病人自控鎮(zhèn)痛惡心嘔吐誘因及治療
（作者未知） 2010/8/19
【摘要】 術(shù)后病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)的共同臨床問題將實施病人自控惡心(patient pontrolled nausea，PCN)。 PCA阿片類藥可加重術(shù)后惡心嘔吐，但控制阿片類藥的用量并不降低惡心嘔吐的發(fā)生率。所以在PCA鎮(zhèn)痛時.如何降低惡心嘔吐尚需進一步研究。
【關(guān)鍵詞】 自控鎮(zhèn)痛 術(shù)后惡心嘔吐
術(shù)后病人常伴有惡心嘔吐，發(fā)生率約為8％～92%。本文將重點討論術(shù)后PCA所致的惡心嘔吐，同時探討PCA伍用抗吐藥對術(shù)后惡心嘔吐的影響。
1 PCA惡心嘔吐的發(fā)生率
PCA是一種將藥物釋放入血的方法，經(jīng)靜脈途徑最為常用。雖然不少作者報告，PCA與傳統(tǒng)方法給藥惡心嘔吐的發(fā)生率無明顯差異，但臨床實際所見病人惡心嘔吐的發(fā)生率更高�？赡艿脑颍孩俪Ｒ�(guī)肌注和PCA給藥所致惡心嘔吐很容易得到控制，因此日常在醫(yī)療實踐中并不重視探討惡心嘔吐的真實發(fā)生率。而且大多數(shù)研究為尋求盡可能地控制許多易變因素，通常集中選擇在一種手術(shù)病人，其止痛技術(shù)和抗惡心嘔吐藥也易于統(tǒng)一。但在每次日常醫(yī)療活動中，難以達到這種理想的確實條件，所以導(dǎo)致術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率存在差異。②由于醫(yī)生常愿把PCA用于較大手術(shù)病人，而這類病人術(shù)中較大劑量的阿片類藥和麻醉劑的應(yīng)用，對惡心嘔吐的影響可超過PCA本身。③PCA和肌注阿片類藥病人可能選用不同種類的抗吐藥，此時臨床上肌注阿片類藥似乎更多的需要定時給予抗吐藥，而PCA給藥者多只需必要時用藥。這也可能是導(dǎo)致兩組間這種副反應(yīng)發(fā)生率差異的原因。
2 阿片類藥誘發(fā)惡心嘔吐的程度
惡心嘔吐是所有阿片類藥的常見副反應(yīng)，許多因素可促使其發(fā)生。
2.1阿片類藥伍用非阿片類藥對術(shù)后惡心嘔吐的影響
近年來，人們傾向于將阿片類藥與非阿片類藥聯(lián)合應(yīng)用，目的是既達到阿片類藥的集約效應(yīng)(sparing effect)又降低阿片類藥的副反應(yīng)。非甾體抗炎藥(NSAIDs)具有鎮(zhèn)痛作用，且無阿片類藥樣副反應(yīng)，因而可選作PCA的輔助用藥。然而，NSAIDs減輕惡心嘔吐的效果并不理想。直腸給予吲哚美辛確實可減少阿片類藥物用量，但并不降低有關(guān)副反應(yīng)的發(fā)生率。 Latinen和Nuutinen發(fā)現(xiàn)，靜注雙氯芬酸可減少PCA芬太尼的用量，但并未降低惡心嘔吐的發(fā)生率。肌注痛力克同樣可減少PCA嗎啡用量，雖然并用痛力克組對抗吐藥需求者減少，但并未減少與阿片類藥有關(guān)的副反應(yīng)。然而一個大樣本的研究表明，單次或連續(xù)輸注痛力克可減少PCA嗎啡的用量及嘔吐的發(fā)生率。另外有人報告，伍用非阿片類鎮(zhèn)痛藥可同時降低阿片類藥物用量和疼痛評分，并減少與阿片類藥有關(guān)的副反應(yīng)。
總之，這些發(fā)現(xiàn)提示，阿片類藥的集約效應(yīng)是否能降低其副作用，尚無定論。非阿片類藥的其他因素似乎對惡心嘔吐的影響可能更為重要。
2.2阿片類藥與術(shù)后第一個12h的副反應(yīng)
阿片類藥可能并非是術(shù)后嘔吐的主要因素。近年有研究表明，婦科病人術(shù)后應(yīng)用PCA，術(shù)后第一個12h嗎啡用量明顯多于后12h，但惡心評分和嘔吐發(fā)生率卻無差異。
3 降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率
3.1哪一種阿片類藥好
Lehmann的系列研究證實，除納布芬、平痛新和哌替啶外，其他多數(shù)藥物間惡心嘔吐的發(fā)生率無明顯差異。Lehmann發(fā)現(xiàn)，使用哌替啶惡心的發(fā)生率為8％，而嘔吐發(fā)生率僅為5%，另有報道認為阿片類藥引起的惡心嘔吐發(fā)生率則要高的多。還有作者報道，術(shù)后應(yīng)用嗎啡、哌替啶或芬太尼所致惡心嘔吐差別不大，其中惡心約為60％，而嘔吐為40％。Bahar等發(fā)現(xiàn)，納布芬、嗎啡或哌替啶惡心嘔吐發(fā)生率亦無明顯差別，均為90％左右。Mckenzie等也報告 PCA嗎啡和哌替啶嘔吐(惡心和嘔吐分別為57％與27％)的發(fā)生率無差異�？傊�，雖然阿片類藥所致惡心嘔吐有差異，但總的看來，并無一種阿片類藥就惡心嘔吐這一副作用上明顯優(yōu)于其他種，各種藥物術(shù)后嘔吐的副反應(yīng)均相仿。
3.2預(yù)防性應(yīng)用抗吐藥
術(shù)后預(yù)防性用藥較嘔吐發(fā)生后再處理確有其優(yōu)點，預(yù)防給予(誘導(dǎo)和術(shù)畢)抗吐藥的效果尚有爭議，但顯然與使用藥物種類有密切關(guān)系。滅吐靈預(yù)防嘔吐效果并不理想，氟哌啶和東莨菪堿則效果良好。研究發(fā)現(xiàn)，單次給予樞復(fù)寧(ondansetron)減輕惡心嘔吐的效果優(yōu)于安慰劑。長效5-HT3拮抗藥tropisetron可有效降低術(shù)后18h內(nèi)惡心嘔吐的發(fā)生率和程度。Tigerst-edt等發(fā)現(xiàn)，術(shù)畢給予氟哌啶可有效減輕惡心，而經(jīng)皮東莨菪堿貼片則無效。子宮切除術(shù)后 PCA鎮(zhèn)痛時經(jīng)皮東莨菪堿貼片的抗吐效果雖優(yōu)于安慰劑，但惡心嘔吐發(fā)生率仍較高。類似的研究也發(fā)現(xiàn)，PCA鎮(zhèn)痛時伍用經(jīng)皮東莨菪堿能有效地降低惡心嘔吐（未完，下一頁）
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