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真菌性鼻旁竇炎的影像學(xué)診斷
（作者未知） 2010/8/19
真菌性鼻旁竇炎相對(duì)少見(jiàn)，主要由曲霉菌感染引起，其次為毛霉菌，其它少見(jiàn)的還有念珠菌、孢子菌、隱球菌和放線菌等。影像學(xué)檢查可以顯示真菌性鼻旁竇炎的病變形態(tài)特點(diǎn)，了解病變的部位、范圍和并發(fā)癥。筆者收集本院2001年3月—2009年6月期間經(jīng)手術(shù)或臨床證實(shí)的真菌性鼻旁竇炎32例，并對(duì)其X光片、CT、MRI的影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行了分析。
1 資料與方法
本組共32例患者，其中男14例，女18例。年齡29-63歲，平均41歲。X光片攝副鼻竇瓦氏位；CT為德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的SOMATOM Emotion6螺旋CT掃描機(jī)，層厚4mm，層間距4mm，采用冠狀位掃描；MRI使用德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的MAGNETOM C 0.35T磁共振成像系統(tǒng)，層厚4mm，層間距1mm，T1WI、T2WI橫軸位和冠狀位成像。
2 結(jié)果
非侵襲性真菌性鼻旁竇炎30例，其中累及上頜竇28例，蝶竇9例，篩竇7例，額竇1例。X光片示鼻旁竇內(nèi)密度增高29例，骨性竇壁增厚、硬化3例；CT示鼻旁竇內(nèi)軟組織密度填充32例，呈不規(guī)則息肉狀2例，病灶內(nèi)散在點(diǎn)片狀或砂粒狀鈣化27例，竇壁增厚、硬化11例，CT增強(qiáng)掃描病灶邊緣強(qiáng)化23例，不均質(zhì)強(qiáng)化6例，無(wú)明顯強(qiáng)化1例；MRI示T1WI呈低信號(hào)28例，等信號(hào)2例，T2WI呈低信號(hào)27例，病灶邊緣T1WI呈低信號(hào)、T2WI呈高信號(hào)23例，MRI增強(qiáng)掃描病灶邊緣強(qiáng)化24例，不均質(zhì)強(qiáng)化5例，無(wú)明顯強(qiáng)化1例。
侵襲性真菌性鼻旁竇炎2例，均位于上頜竇，X光片示鼻旁竇內(nèi)密度增高2例，骨性竇壁模糊1例；CT示鼻旁竇內(nèi)軟組織密度填充2例，骨性竇壁破壞2例，眶內(nèi)軟組織腫脹，密度增高，眼球突出1例；MRI示鼻旁竇內(nèi)病灶T1WI呈等低信號(hào)，T2WI呈等高信號(hào) 2例，眶內(nèi)軟組織腫脹，T1WI呈等低信號(hào)，T2WI呈等高信號(hào)，眼球突出1例。
3 討論
真菌性鼻旁竇炎在鼻腔和鼻旁竇內(nèi)可致病的真菌有多種，以曲霉菌最為常見(jiàn)，少數(shù)可為毛霉菌等。曲菌病大多屬非侵襲性，發(fā)生于一般尚健康或有過(guò)敏體質(zhì)者。臨床表現(xiàn)常似一般鼻旁竇炎癥，但可有涕中帶血，鼻分泌物中有小痂結(jié)，近年來(lái)報(bào)道的病例以溫濕地區(qū)為多。少數(shù)曲霉菌具有侵襲性或呈爆發(fā)型發(fā)作，多發(fā)生于機(jī)體免疫功能受損或低下者；病變發(fā)展快，常向眼眶或顱內(nèi)擴(kuò)展，有骨質(zhì)破壞，可似惡性病變。毛霉菌病大多發(fā)生于免疫功能不良者，可見(jiàn)于糖尿病、白血病和淋巴瘤等長(zhǎng)期應(yīng)用化療、激素和抗生素的患者；以起病急，破壞力強(qiáng)，鼻腔和鼻旁竇為好發(fā)部位，多向面深部、眼眶和顱內(nèi)擴(kuò)展，可出現(xiàn)諸多并發(fā)癥。
真菌病的基本病變?yōu)檎衬ぱ装Y后形成肉芽腫，毛霉菌等致動(dòng)脈內(nèi)膜炎和血管周圍炎，血管栓塞可導(dǎo)致組織壞死和骨質(zhì)破壞。真菌病可發(fā)生于鼻腔和任何鼻旁竇，多為單側(cè)，以上頜竇最為常見(jiàn)，篩竇、蝶竇和額竇病變易招致眼眶和顱內(nèi)侵犯，偶有與呼吸道、口腔、咽部等真菌病變伴發(fā)。
普通X線片可以顯示鼻旁竇內(nèi)的病變，骨性竇壁的增生、硬化和骨質(zhì)破壞也可以顯示，但缺乏特異性征象，與普通炎癥及腫瘤病變鑒別有較大難度。
CT可較好顯示真菌性鼻旁竇炎的某些形態(tài)特點(diǎn)，了解病變侵犯部位、范圍和并發(fā)癥。在CT上表現(xiàn)為鼻腔和鼻旁竇內(nèi)軟組織呈結(jié)節(jié)狀或息肉樣不規(guī)則增生，病變密度多較高或欠均質(zhì)，可為造影劑部分增強(qiáng)。竇內(nèi)無(wú)或有少量積液，有的病變組織可充滿竇腔，病變周圍有較低密度水腫帶。曲霉菌的增生軟組織內(nèi)半數(shù)以上可見(jiàn)點(diǎn)狀或斑塊狀高密度鈣化，有的也可呈線隔狀密度增高，系真菌菌絲壞死區(qū)鈣鹽和鐵等結(jié)合產(chǎn)物，這一特點(diǎn)常為支持本病診斷并與一般炎癥鑒別的要點(diǎn)。很多屢發(fā)或偶發(fā)涕中帶少量血絲的鼻旁竇炎者，就是由上述特點(diǎn)獲得診斷的。
曲菌所致鼻旁竇病變常限于單側(cè)上頜竇或蝶竇，可引起竇壁骨質(zhì)硬化，少有骨質(zhì)破壞。侵襲型病變可有骨質(zhì)破壞，多呈斑點(diǎn)狀而非大片破壞，有的骨質(zhì)侵蝕可為多中心或多個(gè)鼻旁竇侵犯，可傾向真菌病診斷而與惡性腫瘤鑒別。
侵襲型病變常向鼻旁竇周圍結(jié)構(gòu)蔓延，可出現(xiàn)鄰近眼眶、頜面深部結(jié)構(gòu)（顳下窩、翼腭窩和鼻咽顱底等）的軟組織密度增高，增強(qiáng)掃描可更清楚，有的也可形成膿腫和壞死低密度病灶。顱內(nèi)侵犯可為炎癥增生病變和腦血管阻塞所致缺血或出血的混合性改變，也可出現(xiàn)低密度膿腫，其周圍有不同程度增強(qiáng)及輕度水腫帶。
MRI能清楚顯示真菌性鼻旁竇炎的病灶形態(tài)、部位和范圍，對(duì)病變周圍組織結(jié)構(gòu)的侵犯也顯示清楚，并且MRI可以進(jìn)行任意方位掃描，便于多方位觀察病灶。真菌性鼻旁竇炎T1WI呈低或等信號(hào)，T2WI呈極低信號(hào)，出現(xiàn)這種MRI表現(xiàn)的原因是真菌菌絲中含鈣鹽、鐵和鎂等重金屬所致。這也是真菌性鼻旁竇炎的特征性的影像學(xué)征象。增強(qiáng)掃描病灶一般無(wú)強(qiáng)化，其周圍多伴有炎癥，表現(xiàn)為T1WI呈低信（未完，下一頁(yè)）
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