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外傷性慢性硬腦膜下血腫合并橋腦出血致死1例
（作者未知） 2010/8/19
【關(guān)鍵詞】外傷 慢性硬腦膜下血腫 橋腦出血
硬腦膜下血腫是在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間形成的血腫，根據(jù)其受傷后出現(xiàn)臨床癥狀和體征的時(shí)間不同分為三種：急性硬腦膜下血腫（3天以內(nèi)），亞急性硬腦膜下血腫（3天～3周），慢性硬腦膜下血腫（3周以上）。慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma, CSDH）是位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間有完整包膜的占位性病變，包膜壁層是纖維結(jié)締組織和肉芽組織，包膜腔內(nèi)為液體狀混有凝血塊的血腫。慢性硬腦膜下血腫是一種較少見(jiàn)的顱內(nèi)血腫。多見(jiàn)于頭部外傷很輕，當(dāng)時(shí)未加注意，或日久遺忘外傷史，毫無(wú)癥狀或不適，隨著血腫的形成和擴(kuò)大，經(jīng)過(guò)數(shù)月或數(shù)年后，才出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀。因此，在法醫(yī)學(xué)鑒定中較為困難，成為醫(yī)療糾紛、勞動(dòng)能力評(píng)定、保險(xiǎn)和刑事案例的爭(zhēng)議點(diǎn)。現(xiàn)報(bào)道頭部外傷三個(gè)月后慢性硬腦膜下血腫合并腦橋出血致死一例。
1 案例資料
1.1案情 徐某（男，34歲）×年12月19日18時(shí)許被發(fā)現(xiàn)死于其宿舍內(nèi)床上�，F(xiàn)場(chǎng)有大量咖啡色嘔吐物。徐某曾于9月6日被他人打傷左側(cè)頭部，當(dāng)時(shí)感覺(jué)頭昏、頭痛，未作治療。約1個(gè)月后因頭痛、嘔吐多次到診所行輸液、服藥等治療。12月18日因病請(qǐng)假到診所治療。徐某自9月6日受傷至死亡期間未受過(guò)其它外傷。
1.2尸檢情況 ①尸表檢驗(yàn)：口腔內(nèi)有大量咖啡色嘔吐物。頭、頸、胸、腹及腰背部無(wú)損傷。雙手十指甲床發(fā)紺。左膝下方0.9cm×0.5cm皮下淤血，左足外踝處0.6cm×0.7cm圓形表皮剝脫。右膝1.2cm×0.7cm、0.8cm×0.7cm皮膚擦傷。右小腿散在多處小片狀陳舊性皮膚擦傷，部分痂皮已脫落。②解剖檢驗(yàn)：頭皮下及雙側(cè)顳肌無(wú)出血，顱骨無(wú)骨折。硬腦膜外無(wú)血腫，硬腦膜完整。左側(cè)額、頂葉位置硬腦膜下血腫，大小13.0cm×10.0cm×1.5cm，周?chē)ば纬�，�?.1cm。血腫腔內(nèi)有150ml暗紅色粘稠血液,其間有少許凝血塊。左側(cè)額、頂葉腦組織受壓凹陷，腦組織無(wú)挫傷，腦表面血管無(wú)畸形，橋靜脈無(wú)撕裂。左側(cè)海馬鉤回疝形成。橋腦切面實(shí)質(zhì)多處散在小片狀出血。其余各器官無(wú)損傷等異常。
1.3病理組織學(xué)檢驗(yàn) ①硬腦膜下血腫腔內(nèi)可見(jiàn)新鮮的大片狀出血，周?chē)ば纬�。包膜�?nèi)層為肉芽組織，外層為較致密的纖維結(jié)締組織、局部發(fā)生透明變性。包膜壁內(nèi)可見(jiàn)含鐵血黃素。②橋腦實(shí)質(zhì)散在片狀新鮮出血。部分血管壁變性壞死、周?chē)鲅ㄒ?jiàn)圖3）。心、肺、肝、脾等器官組織無(wú)異常改變
1.4毒物檢驗(yàn) 心血、肝臟、胃及內(nèi)容物中均未檢出常見(jiàn)毒藥物。
2 討論
外傷性慢性硬腦膜下血腫的法醫(yī)學(xué)鑒定關(guān)鍵在于查明血腫發(fā)生的時(shí)間及過(guò)程，明確與外傷的關(guān)系。其鑒定要點(diǎn)為：①有明確的頭部外傷史及臨床表現(xiàn)；②頭部外傷與死亡有一定的間隔期；③血腫發(fā)生的過(guò)程、時(shí)間與外傷后至死亡的時(shí)間相吻合；④排除其它機(jī)械性暴力損傷致死；⑤排除其它原因造成的腦出血疾病[1]。
本案檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)左側(cè)額、頂葉位置硬腦膜下血腫，周?chē)ば纬桑[腔內(nèi)有150ml暗紅色粘稠血液,其間有少許凝血塊。左側(cè)額、頂葉腦組織壓迫性萎縮。組織學(xué)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)硬腦膜下血腫腔內(nèi)可見(jiàn)新鮮的大片狀出血，周?chē)ば纬�。包膜�?nèi)層為肉芽組織，外層為較致密的纖維結(jié)締組織、局部發(fā)生透明變性。包膜壁內(nèi)可見(jiàn)含鐵血黃素。上述檢驗(yàn)說(shuō)明，硬腦膜下血腫經(jīng)過(guò)了吸收、機(jī)化、出血的過(guò)程，符合外傷性慢性硬腦膜下血腫形成的一般規(guī)律[2]。此外，檢驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)左側(cè)海馬鉤回疝、左側(cè)小腦桃體疝及橋腦實(shí)質(zhì)出血。尸體檢驗(yàn)及毒藥物檢驗(yàn)排除機(jī)械性窒息、常見(jiàn)毒藥物中毒致死。結(jié)合案情調(diào)查，徐某有明確頭部外傷史及持續(xù)的頭痛、嘔吐等癥狀，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)大量嘔吐物，同時(shí)近期無(wú)新的外傷。分析認(rèn)為徐某系外傷性慢性硬腦膜下血腫致海馬鉤回疝，合并橋腦出血、小腦桃體疝死亡。
本案橋腦實(shí)質(zhì)多處散在小片狀出血。光鏡下部分血管壁變性壞死、周?chē)鲅�，未檢見(jiàn)腦組織挫傷及血管瘤、血管畸形等血管病變。結(jié)合徐某近期無(wú)新的外傷史，考慮橋腦實(shí)質(zhì)出血為慢性硬腦膜下血腫致海馬鉤回疝形成、橋腦血管受壓、管壁變性壞死、破裂出血的可能性較大[3]。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]王彩平，高彩榮，尹瑞蓮.外傷后慢性硬腦膜下血腫案例分析[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2002，18（4）：226.
[2]趙子琴，主編.《法醫(yī)病理學(xué)》第三版[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:188.
[3]趙子琴，主編.《法醫(yī)病理學(xué)》第三版[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:196.
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