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血液透析病人深靜脈置管感染的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展
（作者未知） 2010/8/30
慢性腎功能衰竭是臨床常見病、多發(fā)病，晚期通常需要行血液透析治療以維持生命，目前世界上仍有80%以上尿毒癥患者依靠透析療法維持生命[1]。而穩(wěn)定、可靠的血液透析通路是維持性血液透析治療進(jìn)行的基本前提，其最理想的透析通路為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。目前隨著老年患者數(shù)量的上升及糖尿病腎病造成的慢性腎功能衰竭的比例增高，或因病情、自身血管條件的限制而無法行自體血管造瘺手術(shù)或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)失敗，即使是已經(jīng)做過動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的患者，由于新建立的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺需要約1個(gè)月的成熟時(shí)間，最好3～4個(gè)月以上，移植性內(nèi)瘺也需要3～6周成熟[2]，因此臨時(shí)性血管通路的建立是必須的，它包括鎖骨下、頸內(nèi)靜脈及股靜脈置管，感染是透析患者最主要和最常見的并發(fā)癥之一，同時(shí)也是透析患者僅次于心血管并發(fā)癥的第二位死因，死亡率為15％～38％，而血管通路相關(guān)的感染占透析患者所有菌血癥的48％～73％[3]。據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，血透用中心靜脈置管發(fā)生感染率高可達(dá)5%～26%[4]。 因此，有效地護(hù)理血液透析病人的深靜脈置管，減少感染的發(fā)生率，是應(yīng)該重視的臨床護(hù)理問題。
1 導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷參考標(biāo)準(zhǔn)[5]
導(dǎo)管相關(guān)性血行感染：有發(fā)熱或寒戰(zhàn)等全身中毒癥狀，血培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物，而無明顯的其他感染灶，血培養(yǎng)陰性但毒血癥癥狀明顯，排除其他感染灶且拔管后癥狀有所緩解者臨床診斷為血行感染。
出口感染：導(dǎo)管出口部位2cm范圍內(nèi)有紅，腫，熱，痛；或有膿性分泌物；或分泌物培養(yǎng)陽性。
導(dǎo)管定植：導(dǎo)管管腔內(nèi)血液或?qū)Ч茼敳炕蚱は聦?dǎo)管部分定量培養(yǎng)有微生物的顯著生長≥103cfu,患者表現(xiàn)為血透后不久即有寒顫、發(fā)熱。
2 導(dǎo)管感染原因
2.1 患者免疫功能低下，病重患者長期臥床，住院時(shí)間長及治療操作多，醫(yī)院感染概率高，其他部位感染病灶也是促進(jìn)感染的危險(xiǎn)因素。
2.2 護(hù)士封管、換藥無菌操作不當(dāng)，穿刺點(diǎn)部位皮膚的處理、貼膜的使用不當(dāng)，頻繁操作導(dǎo)管等。
2.3 置管時(shí)間、置管部位、置管次數(shù)：反復(fù)、多次侵襲性的有創(chuàng)置管操作，破壞正常的皮膚黏膜屏障。股靜脈處置管不容易保持清潔干燥等。置管時(shí)間越長，感染機(jī)會(huì)就越大。
3 導(dǎo)管感染的預(yù)防及護(hù)理措施
3.1 充分改善透析患者的營養(yǎng)狀況，是提高患者抵抗力的有效措施。
3.2 在插管、使用導(dǎo)管、護(hù)理導(dǎo)管時(shí)要嚴(yán)格無菌操作。
置管時(shí)嚴(yán)格選擇穿刺部位，避開有感染或外傷的部位，嚴(yán)格消毒導(dǎo)管口及周圍皮膚，在導(dǎo)管使用后要更換新的肝素帽，并妥善包扎固定。肝素帽[5]至少每周更換1次，導(dǎo)管末端肝素帽用紗布包裹后固定在皮膚上，防止導(dǎo)管脫出。如果導(dǎo)管固定縫線松脫，需及時(shí)再次縫合固定。
3.3 抗生素治療：導(dǎo)管內(nèi)發(fā)生感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)作導(dǎo)管內(nèi)血培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素管腔內(nèi)靜脈滴注7～14d[6] ；也可選用抗生素與抗凝劑混合封管，達(dá)到預(yù)防、治療感染的目的。常用封管液應(yīng)用肝素鹽水，管保章[3]給予純肝素加頭孢拉定封管取得了很好的療效；王麗霞[7]將林克霉素液或頭孢唑啉鈉溶于肝素內(nèi)一起封管，應(yīng)用于表皮感染，顧琛[8]等選擇敏感抗生素靜脈用藥同時(shí)應(yīng)用慶大霉素液2萬U加肝素135mg封管，效果較好。感染局部可應(yīng)用抗生素軟膏外涂，周衛(wèi)華[6] 和胡毅敏[9] 建議當(dāng)出現(xiàn)導(dǎo)管出口處感染時(shí)，局部應(yīng)用抗生素軟膏(莫匹羅星)效果好。劉金媚[10]報(bào)導(dǎo)在置管處撤少量消炎粉，每周2次，可預(yù)防置管處皮膚細(xì)菌感染，加用頭孢曲松鈉封管可殺滅管端和管內(nèi)細(xì)菌，每2周1次，操作簡單，既減少了感染機(jī)會(huì)，又減輕了護(hù)士工作量，并減輕患者因感染而拔管的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長導(dǎo)管的使用壽命和提高置管的安全性。嚴(yán)重感染時(shí)需拔管，必要時(shí)另外選擇穿刺點(diǎn)重新置管以維持正常血液透析治療。
4 觀察穿刺處皮膚，按時(shí)換藥，保持穿刺點(diǎn)干燥，避免細(xì)菌在周圍殘留而導(dǎo)致感染
嚴(yán)密觀察穿刺處皮膚有無紅腫熱痛感染征象，有無膿性分泌物，觀察穿刺部位有無滲血或病人出汗較多敷料潮濕、未貼牢固發(fā)生卷邊、脫開等情況、股靜脈置管處有無被大小便污染等，出現(xiàn)上述情況應(yīng)及時(shí)更換敷貼，保持局部清潔干燥，減少感染的發(fā)生。因深靜脈置管感染率股靜脈高于頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈[11]，故應(yīng)特別注意股靜脈置管處皮膚的觀察，穿刺側(cè)下肢屈曲不得超過90°，換藥根據(jù)病人情況每周2～3次，發(fā)現(xiàn)感染征象須每日換藥。在每次更換貼膜、包扎導(dǎo)管等操作前徹底洗手，戴口罩、帽子，嚴(yán)格皮膚消毒，按常規(guī)用0.5％碘伏消毒置管口及其周圍皮膚6～10 cm,無菌敷貼覆蓋。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管周圍皮膚紅腫有分泌物或膿苔，必須用碘伏棉球徹底清除分泌物后，將導(dǎo)管向外拉出0.5～1（未完，下一頁）
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