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乳腺癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)原因探討
（作者未知） 2010/8/30
【關(guān)鍵詞】 乳腺腫瘤 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移 相關(guān)因素
目前，乳腺癌的治療方法主要采用以手術(shù)為主的綜合治療，但根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移仍是影響患者生存的主要因素。首次治療時，影響預(yù)后的因素與腫瘤的體積、組織類型、分級、淋巴結(jié)受累范圍等有關(guān)。術(shù)后復(fù)發(fā)多發(fā)生在3年之內(nèi)，但在5年以后也有發(fā)生，一般認為局部復(fù)發(fā)率在10％～30％之間。我科自2007～2009的年底，共行乳腺癌根治術(shù)120例，術(shù)后近期創(chuàng)口局部復(fù)發(fā)者10例，占根治術(shù)后患者8．3％，本文將對復(fù)發(fā)原因加以探討。
1 臨床資料
按年國際(UIC)乳腺癌分期，局部復(fù)發(fā)10例中，Ⅱ期者7例，Ⅲ期者3例。就診年齡在30～62歲之間，30～40歲5例，41～50歲3例，51～60歲1例，3～5cm7例，5cm以上2例。10例除1例質(zhì)地較軟外，其余9例質(zhì)地均硬韌，1例與皮膚粘連，2例與胸大肌粘連固定，1例有乳頭回縮。術(shù)前除1例于外院行單乳切除術(shù)外，余9例就診前未進行任何治療。10例患者均行根治術(shù)，術(shù)后無植皮者，創(chuàng)口Ⅲ期愈合2例，術(shù)后均行系統(tǒng)化療，2例加用放射治療。病理檢查結(jié)果：髓樣癌6例，浸潤性導(dǎo)管癌3例，硬癌1例。腋淋巴結(jié)陽性者8例，分別為1～20個不等。術(shù)后5個月至2年內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)部位多為創(chuàng)口及術(shù)野區(qū)，表現(xiàn)為單發(fā)及多發(fā)結(jié)節(jié)，2例腋部單發(fā)結(jié)節(jié)。
2 討論
關(guān)于年齡大小與乳腺癌預(yù)后的關(guān)系目前尚有爭論。有人認為，年青患者的預(yù)后較好，老年患者較差，也有人認為，年齡越小預(yù)后越差，年齡越大預(yù)后越好，還有人提出，中年患者的預(yù)后優(yōu)于青、老年患者，這些相互矛盾的說法，表明目前尚末發(fā)現(xiàn)年齡與乳腺癌預(yù)后的確實聯(lián)系。從局部復(fù)發(fā)的資料可以看出，復(fù)發(fā)患者的年齡較小，其引起復(fù)發(fā)的原因可能是雌激素的持續(xù)分沁，成為促進乳腺癌進一步發(fā)展的誘因。另外，年青患者的乳腺主要為腺泡組織，在其周圍包裹大量的脂肪，癌細胞由腺上皮向外擴散較易，所以手術(shù)前癌細胞已廣泛擴散。
腫瘤的大小與患者存活率有直接的關(guān)系，病變越大，生存率越低，病變越大，意味著其侵襲能力越強及患者的免疫能力越低。
有人報導(dǎo)，病變小于2cm時，5年存活率93％，4cm以內(nèi)5年存活率為80％。而腫瘤直徑小于2cm時很少復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，5～10cm復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率為35％。腫瘤直徑﹥10cm者，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率為64％。本組復(fù)發(fā)的原發(fā)癌多在3cm以上。由于目前人們對乳腺癌認識的提高，就診時比較大的乳房腫塊已少見，但復(fù)發(fā)率與腫塊大小關(guān)系仍是以大的為多見。eonway氏等分析255例乳腺癌根治術(shù)患春，發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)與原發(fā)癌的大小有關(guān)，原發(fā)癌越大、局部復(fù)發(fā)率越高，原發(fā)癌越小，局部復(fù)發(fā)率越低。
腋淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，歷來是衡量預(yù)后好壞的一個重要指標(biāo)。1～3個腋窩淋巴結(jié)呈陽性，病人術(shù)后5年復(fù)發(fā)率50％，而4個或4個以上腋窩淋巴結(jié)陽性復(fù)發(fā)率達80％復(fù)發(fā)。本組有8例病理證實腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。當(dāng)區(qū)域淋巴管已有癌細胞累及或淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移，從而引起腋窩或乳內(nèi)脈管區(qū)淋巴管的癌細胞逆行播散，如在其治療時未能對淋巴結(jié)進行徹底清掃，就會產(chǎn)行逆行性的淋巴管浸潤，這一因素對局部復(fù)發(fā)者至關(guān)重要。由于區(qū)域淋巴結(jié)切除不徹底而引起的復(fù)發(fā)臨床頗為常見，本組2例腋部的復(fù)發(fā)，可能與此因素有一定關(guān)系。
乳腺癌根治術(shù)后的復(fù)發(fā)包括局部復(fù)發(fā)和遠處復(fù)發(fā)，本文主要討論局部復(fù)發(fā)即包括手術(shù)區(qū)胸壁復(fù)發(fā)同側(cè)腋窩復(fù)發(fā)，至于內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)，本文不予對論。本組10例復(fù)發(fā)多為手術(shù)野單發(fā)及多發(fā)結(jié)節(jié)，本文10例中無一例植皮，復(fù)發(fā)原因可能為手術(shù)切口或解剖未超過癌細胞侵及的組織，會造成癌細胞的殘留，癌細胞栓子也易進入血管、淋巴管內(nèi)，尤其在局部病變廣泛，而又未在手術(shù)前進行放射治療以消滅微小的片散時，更易發(fā)生局部復(fù)發(fā)。當(dāng)然與手術(shù)器械沾污的情況及術(shù)中用生理鹽水沖洗使癌細胞被沖至組織裂隙中，在該處種植可能有關(guān)。有材料表明，適當(dāng)徹底的根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)率平均為10％～13％，但如保留含癌細胞的皮下淋巴組織皮瓣時，局部復(fù)發(fā)率上升至30％。所以單純?yōu)榱似ぐ甑某渥�，而忽視了根治術(shù)的徹底性，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)應(yīng)引起臨床醫(yī)生的注意。
本組10例復(fù)發(fā)者其病理以髓樣癌及浸潤性導(dǎo)管癌為主，與有些文獻報告以硬癌者多見有所不同，現(xiàn)認為導(dǎo)管癌一但有外侵，即使程度很輕微，可引起區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。且此癌常沿多根乳腺導(dǎo)管蔓延，而髓樣癌侵襲性較弱，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比一般乳腺癌為低，但不能誤認局部復(fù)發(fā)率也低。關(guān)曾文曾報告一例髓樣癌，腫瘤直徑在12cm，根治術(shù)后病理證實無腋淋巴轉(zhuǎn)移，但術(shù)后一年患者死于手術(shù)區(qū)廣泛復(fù)發(fā)。
3 小結(jié)
乳腺癌根治術(shù)后的局部復(fù)發(fā)，我們認為除年齡、腫塊大小、病理分型外，腋淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移及手術(shù)切除的徹底性和手術(shù)的中的沾污為重（未完，下一頁）
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