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癌痛鎮(zhèn)痛藥物用藥咨詢實踐與分析
（作者未知） 2010/8/30
【摘要】對目前癌痛治療觀念和用藥習慣上存在的誤區(qū)進行總結(jié)分析,以便在基層醫(yī)院更好的實施WHO三階梯治療方案。
【關鍵詞】癌痛;三階梯治療方案;用藥咨詢;分析
根據(jù)2002年衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》提出的逐步建立臨床藥師制度,開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。我院門診藥房開展了臨床用藥的藥物咨詢服務。筆者在咨詢實踐中發(fā)現(xiàn),癌痛患者用藥咨詢比例較低,而且來咨詢的大多數(shù)都是患者的親屬,患者來咨詢的極少。不少學者將晚期癌痛病人稱為“最痛苦人群Very distressful people,VDP”,因為他們經(jīng)歷的感受最痛苦,所能享受的“待遇”最低,得到醫(yī)療管理、高層次醫(yī)療服務及專業(yè)指導的比例最不滿意[1]。為使VDP能夠有效控制癌痛,提高生活質(zhì)量,現(xiàn)將在近幾年來的藥物咨詢實踐中所遇到的就其中癌痛藥物用藥咨詢過程中發(fā)現(xiàn)的問題作一總結(jié)。以便在基層能夠安全、有效、經(jīng)濟、合理的使用鎮(zhèn)痛藥物。
1 藥物選擇問題
例1:患者,男,50歲,胃癌術后肝轉(zhuǎn)移,明顯黃疸,但未出現(xiàn)疼痛�；颊呒覍僬埱髱兔﹂_度冷丁(鹽酸哌替啶注射液),以備癌痛時注射。藥師解釋:并不是所有癌痛一開始就使用度冷丁,而是經(jīng)醫(yī)生對患者的疼痛作出詳盡全面的評估,并制定出治療方案,才決定用什么藥的。目前治療癌痛最有效的方法就是使用WHO三階梯用藥療法。就是使用止痛藥時,象上階梯一樣,一階梯一階梯地逐級而上,由弱到強。第一階梯,輕至中度疼痛時,一般應首選非阿片類鎮(zhèn)痛藥物,如阿司匹林、消炎痛等;如達不到止痛,或疼痛加劇,則升到第二階梯,增加弱阿片類藥物,如可待因、氨酚待因等;若疼痛再得不到控制或繼續(xù)加劇,則進入第三階梯,用強阿片類藥物,如嗎啡、美沙酮等。對于晚期癌痛患者提倡阿片類+非阿片類+輔助藥的方法。度冷丁是一種人工合成阿片類鎮(zhèn)痛藥,其作用為嗎啡的1/10~1/8。由于度冷丁應用歷史長,是公眾比較熟悉的鎮(zhèn)痛藥,有些患者或家屬誤認為度冷丁是最好的止痛藥,當癌痛時常有患者及家屬請求注射度冷丁。度冷丁注射后雖然在15min左右起效,但藥效維持的時間只有2~3h,而嗎啡控釋片維持時間可達8~12h。肌肉注射度冷丁后會使患者注射局部產(chǎn)生硬結(jié)和新的疼痛感,而且其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的清除半衰期長,且具有潛在的神經(jīng)毒性及腎毒性作用[2]。大劑量、重復使用或連續(xù)使用易產(chǎn)生震顫、抽搐、驚厥等,持續(xù)注射用藥容易產(chǎn)生耐藥和身體依賴,故度冷丁只可用于短時的急性疼痛,作為癌痛應屬禁忌。WHO已明確提出,哌替啶不適用于中、重度疼痛的治療。
2 用法問題
例2:患者,女,38歲,乳腺癌肺轉(zhuǎn)移晚期。醫(yī)生給予嗎啡控釋片,必要時服用�；颊叻�8 h后,又開始疼痛,疼痛持續(xù)加重,患者仍堅持不服用嗎啡。當筆者問及時,患者告知嗎啡藥價高,原本經(jīng)濟負擔就比較重,因此特別害怕成癮。分析:在基層類似情況并不少見,但現(xiàn)在的新農(nóng)合已減輕了農(nóng)村患者經(jīng)濟困難問題,在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診開藥同樣也有一定比例的藥費報銷。WHO設計的簡單、有效、合理的三階梯用藥方案,可使85%的癌癥患者的疼痛得到有效緩解、解除。三階梯治痛的基本原則就是:①按階梯給藥;②無創(chuàng)給藥;③按時給藥;④個體化給藥;⑤注意具體細節(jié)。嗎啡為中樞性鎮(zhèn)痛藥,具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、擴張周圍血管等作用,對持續(xù)性疼痛效果最好。是治療中至重度癌痛的首選藥物�？诜䥺岱瓤蒯屍难帩舛葻o峰谷現(xiàn)象,能12h保持穩(wěn)定有效血藥濃度,成人每12h服藥一次即可�？诜o藥時血藥濃度無峰谷現(xiàn)象,與注射給藥相比,較不容易產(chǎn)生依賴性,所以口服是最佳給藥途徑。患者由于害怕成癮,所以當疼痛難忍需要立即止痛時才服藥,不敢按時服藥,這是不對的。按時給藥不但能夠維持穩(wěn)定的血藥濃度,有效解除疼痛,又可避免產(chǎn)生欣快感,不易成癮。必要時給藥,一方面由于服藥后達到有效血藥濃度需要一定時間,這段時間不能有效止痛。另一方面,常由于鎮(zhèn)痛不足而產(chǎn)生一定的精神行為依賴現(xiàn)象[1],即假性成癮。
3 用量問題
例3:患者,女,50歲,骨癌晚期。醫(yī)生給予嗎啡控釋片30mg Bid,服用一段時間后,疼痛不能有效控制。藥師建議:增大單劑量,直到疼痛緩解為止。嗎啡無“封頂效應”,對口服嗎啡并沒有劑量限制,應以能有效鎮(zhèn)痛為準來調(diào)整,而不受藥典規(guī)范介紹的“極量”的限制。
4 不良反應問題
嗎啡最常見的不良反應是便秘、惡心、嘔吐,經(jīng)醫(yī)生治療后常能控制�；颊呒坝H屬最擔心的是成癮性和呼吸抑制問題。筆者在咨詢實踐中發(fā)現(xiàn),有許多患者及親屬常常把阿片類藥物耐藥現(xiàn)象或疾病進展使癌痛加重需要增加劑量誤認為“成癮”,因而產(chǎn)生恐懼,不愿增加劑量,不敢按時用藥,而在疼痛難忍時才用藥,使患者的疼痛不能持續(xù)有效的控制。阿片類藥物具有雙（未完，下一頁）
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