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結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏的診治體會(huì)
常德市第一中醫(yī)院 劉春斌 2008/3/11
[摘 要] 目的 探討診治和預(yù)防結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏的方法和措施。方法 回顧我院2001年1月—2006年1月24例結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口漏臨床資料，分析總結(jié)其臨床教訓(xùn)、診治體會(huì)和預(yù)防方法。結(jié)論 結(jié)直腸癌手術(shù)患者，要避免吻合口漏，主要在于術(shù)前、術(shù)中的預(yù)防；發(fā)生吻合口漏后，要積極處理，控制進(jìn)一步的并發(fā)癥發(fā)生。
[關(guān)鍵詞] 結(jié)直腸癌 吻合口漏
結(jié)直腸癌發(fā)病率在我國(guó)呈上升趨勢(shì)，居世界癌癥發(fā)病的第三位、死亡的第四位⑴。而吻合口漏是結(jié)直腸癌手術(shù)后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率國(guó)外報(bào)道為4%—15%⑵，國(guó)內(nèi)報(bào)道3.2%—8.9%。我們根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)結(jié)合國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)，就大腸癌術(shù)后吻合口漏的診治與預(yù)防進(jìn)行探討。
1、 資料與方法
1.1 臨床資料 本組男17例，女7例，年齡34—76歲，平均54.6歲。升結(jié)腸癌3例，橫結(jié)腸癌3例，降結(jié)腸癌5例，乙狀結(jié)腸癌5例，直腸癌8例；結(jié)直腸癌合并腸梗阻Ⅰ期吻合9例，低位直腸癌8例，其他7例；貧血、低蛋白血癥13例，糖尿病6例，其他5例。
1.2 治療方法 回腸近端造瘺13例，橫結(jié)腸造瘺5例，負(fù)壓引流加營(yíng)養(yǎng)支持6例。
2、 治療結(jié)果
除3例死于感染并發(fā)多器官功能衰竭外，其他均治愈。
3、 討論
2.1 吻合口漏發(fā)生的原因
2.1.1 全身因素：患者圍術(shù)期的基本狀況（如年老體弱、肥胖、營(yíng)養(yǎng)狀況不良等）、是否合并基礎(chǔ)病（如貧血、低蛋白血癥、糖尿病、結(jié)核病等）均可對(duì)吻合口愈合造成不良影響，特別是低蛋白血癥者，易造成腸壁水腫，影響吻合口的愈合。研究發(fā)現(xiàn)，男性、吻合口離齒線不足5cm、血漿白蛋白水平低及腫瘤阻塞腸管的90%以上的患者易發(fā)生吻合口漏⑶ 。
2.1.2 吻合口張力過(guò)大：切除病變腸管時(shí)，近端腸管切除過(guò)多或游離不夠，導(dǎo)致吻合口張力過(guò)大，是腸吻合術(shù)后吻合口漏的重要原因，因此要根據(jù)吻合口的位置設(shè)計(jì)好腸管的長(zhǎng)度，使吻合的腸道無(wú)張力地平臥于腹腔。
2.1.3 吻合口血運(yùn)不良：直腸癌低位前切術(shù)中，處理側(cè)韌帶時(shí)，可使直腸中動(dòng)脈血流阻斷，導(dǎo)致過(guò)長(zhǎng)的直腸殘端局部血運(yùn)不良而壞死。手工吻合時(shí)，縫合針距過(guò)密，或器械吻合時(shí)吻合后加固縫合過(guò)密均可影響吻合口血供而致術(shù)后吻合口漏。
2.1.4 腸道準(zhǔn)備不完善及引流不暢：結(jié)直腸癌患者中，部分合并有不同程度的腸梗阻，因此無(wú)法進(jìn)行充分的術(shù)前腸道準(zhǔn)備，使結(jié)腸中的厭氧桿菌產(chǎn)生尿素酶，使進(jìn)入腸腔內(nèi)的尿素轉(zhuǎn)化成氨，而后者對(duì)活細(xì)胞有毒性作用，可縮短黏膜上皮細(xì)胞的存活期；腸道準(zhǔn)備不足，腸腔內(nèi)存在數(shù)量不等的液狀糞便，腫瘤切除后腸道內(nèi)容物流入手術(shù)野致術(shù)后感染，使吻合口愈合不良；術(shù)后淤血引流不暢引起壓迫及感染，也易導(dǎo)致吻合口漏的發(fā)生。因此做好術(shù)前準(zhǔn)備，妥善止血，保證引流通暢，特別是做好梗阻性結(jié)直腸癌急診Ⅰ期吻合應(yīng)做到“上空、口松、下通”六個(gè)字，可大大減少吻合口漏的發(fā)生。
3、吻合口漏的診斷與治療
3.1 診斷：⑴體溫升高：術(shù)后病人體溫已正常5—7天后再度升高或術(shù)后持續(xù)高熱不退；⑵血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比增高；⑶體征：有直腸刺激征或局限性腹膜炎體征；⑷引流情況：若在術(shù)后5—10天左右引流量突然增加或術(shù)后引流量無(wú)持續(xù)減少趨勢(shì)，顏色由淡紅血性轉(zhuǎn)為渾濁膿性，或含有糞便樣腸內(nèi)容物，有時(shí)有氣泡溢出，提示有吻合口漏發(fā)生；⑸輔助檢查：直腸指診應(yīng)謹(jǐn)慎，尤其在早期，以免瘺口擴(kuò)大，可經(jīng)引流管注入碘水拍片了解瘺口情況。
3.2 治療：治療原則是早期充分引流和全身營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)可用雙腔引流管沖洗加負(fù)壓引流。⑴非手術(shù)治療：對(duì)癥狀輕、瘺口在1cm以下、吻合口在腹膜返折下、無(wú)腹膜炎表現(xiàn)、有條件進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)治療者，可采用非手術(shù)治療。如：加強(qiáng)局部處理，確保引流管通暢；根據(jù)漏出物多少分次退出引流管，每次退出1—2cm，兩周后逐漸拔出；應(yīng)用抗生素液沖洗；全身營(yíng)養(yǎng)支持（TPN）治療。大多數(shù)吻合口漏經(jīng)有效的引流、沖洗、全身營(yíng)養(yǎng)支持及合理應(yīng)用抗生素約2—3周后瘺口愈合。⑵手術(shù)治療：吻合口在腹膜返折以上合并有彌漫性腹膜炎；引流不暢、盆底關(guān)閉不佳；估計(jì)瘺口大，短期內(nèi)難以自愈；以及引流管已拔出，局部處理有困難者行手術(shù)治療，手術(shù)行近端回腸或結(jié)腸造口以利于遠(yuǎn)端瘺口的愈合。
4、吻合口漏的預(yù)防
4.1 精心的圍術(shù)期準(zhǔn)備：手術(shù)前要糾正患者的貧血、低蛋白血癥，控制糖尿病等基礎(chǔ)疾病，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良者，術(shù)前應(yīng)行腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素、微量元素等，合理使用抗生素，為吻合口愈合提供良好的基礎(chǔ)條件。
4.2 腸道準(zhǔn)備：術(shù)前良好的腸道準(zhǔn)備可減少術(shù)中腸道內(nèi)外的污染，祛除腸腔內(nèi)的積糞，恢復(fù)腸道的肌張力和正常直徑，（未完，下一頁(yè)）
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