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開腹膽囊切除術(shù)187例臨床淺析
（作者未知） 2010/6/13
【摘要】 膽囊切除術(shù)是目前治療膽囊結(jié)石的主要手段，但臨床中很多膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥如膽囊切除術(shù)后綜合征、膽道損傷、出血等，特殊是中小型醫(yī)院發(fā)病率相對(duì)較高，為更好預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，本文回顧分析我院1997年－2008年施行各種膽囊切除手術(shù)187 例，在手術(shù)治療中8例出現(xiàn)并發(fā)癥，現(xiàn)就自己體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下：
【關(guān)鍵詞】 膽囊切除 并發(fā)癥 預(yù)防
1 資料與方法
1.1 一般資料 全部病例均為我院外科1997年－2008年住院并施行開腹膽囊切除術(shù)者，男91例，女96例;≥60歲58例，﹤60歲129例;病史5～20年;慢性結(jié)石性膽囊炎142例，急性發(fā)作性結(jié)石性膽囊炎17例，膽囊息肉28例;并發(fā)其他疾病23例，其中高血壓16例，冠心病7例，既往腹部手術(shù)史9例。
1.2 手術(shù)方法 均在連硬麻下開腹，主要以順逆結(jié)合切除膽囊。對(duì)膽囊三角解剖困難者行逆行膽囊切除術(shù)。膽囊炎癥較重或手術(shù)操作困難的，以及有少量持續(xù)滲血，少許滲漏膽汁均預(yù)防性地在小網(wǎng)膜孔留置橡皮引流管1根，24～72h后如無異�？砂纬铋L(zhǎng)放置12d。
2 結(jié)果
全組無死亡，無嚴(yán)重肝、膽道損傷發(fā)生。切口感染或脂肪液化5例，發(fā)生率為2.7%，均為肥胖患者，經(jīng)抗炎局部換藥處理后4～9d愈合。術(shù)后膽汁滲漏3例，發(fā)生率為1.6%，經(jīng)右側(cè)臥位或半臥位，保持通暢引流、抗感染等治療后3～12d停止膽汁滲漏，出院隨訪1～5年無異常。
3 討論
開腹膽囊切除術(shù)于術(shù)前應(yīng)全面掌握病人的臨床資料，盡可能在術(shù)前將病人的病理生理狀態(tài)糾正到正常范圍；防止在麻醉過程中病人生理狀態(tài)不穩(wěn)，通過嚴(yán)格掌握患者的適應(yīng)證，詳細(xì)做好手術(shù)前準(zhǔn)備、良好的術(shù)野及細(xì)致的手術(shù)操作等方面的工作，能有效預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)。
3.1 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，詳細(xì)采集病史、認(rèn)真體檢和完善輔助檢查，積極采取相應(yīng)措施維持臟器功能穩(wěn)定。并制定詳細(xì)手術(shù)方案。
3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)急性膽囊炎發(fā)作在三天內(nèi)，可行膽囊切除術(shù)，三天以上的盡可能以保守治療為主，若在保守過程中，患者的病情進(jìn)一步加重，可急診手術(shù)，;擇期手術(shù)宜在急性期后1～8個(gè)月左右。本組病例有7例是在結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作后經(jīng)保守治療無效，于發(fā)病4～7天行手術(shù)治療，因膽囊炎癥水腫嚴(yán)重，解剖關(guān)系不清，術(shù)中滲血較多致手術(shù)操作難度加大。
3.3 手術(shù)方法的選擇
3.3.1 切口的選擇以充分暴露為原則。本組病例均采用經(jīng)右上腹直肌切口或右側(cè)肋緣下切口（8～12cm），其中矮胖型身材者肋弓較寬選擇右上腹肋緣下切口，共36例，占19%。
3.3.2 手術(shù)操作進(jìn)腹后用充分暴露術(shù)野，但不能過度牽拉，否則易造成如肝臟、膽囊動(dòng)脈撕裂、膽總管牽拉成角等一些副損傷。本組有3例因過度牽拉分別將右肝管及膽總管誤為 膽囊管套扎，在順逆行切除膽囊后發(fā)現(xiàn)套扎錯(cuò)誤即松開結(jié)扎線未造成膽管損傷。在充分顯露膽囊三角后，顯露出膽囊管，順著膽囊管小心地顯露出與之相連的膽總管和肝總管，清楚地顯露出膽囊三角內(nèi)結(jié)構(gòu)及三管關(guān)系，靠近膽囊頸部以4#絲線繞過膽囊管，打單結(jié)懸吊，既可防止小的結(jié)石滑入膽總管，又可作為逆行切除膽囊時(shí)的指示，緊貼膽囊處理膽囊動(dòng)脈，然后距肝緣約1.0cm處，打開膽囊漿膜，鈍銳結(jié)合游離膽囊，只留下膽囊管與肝十二指腸韌帶相連，明確解剖關(guān)系后方可結(jié)扎、切斷膽囊管。本組病例有153例順逆結(jié)合切除膽囊術(shù)后恢復(fù)良好。
3.3.3 特殊情況的膽囊切除術(shù)（1）對(duì)于膽囊管結(jié)石嵌頓引起膽囊腫大、積液影響操作時(shí)，可先行穿刺減壓，避免膽汁污染腹腔。然后緊貼膽囊壁解剖壺腹部，避免損傷肝外膽管，亦可剖開膽囊取出結(jié)石后以左手食指放在膽囊內(nèi)，觸摸膽囊頸部和周圍的關(guān)系。然后以銳性游離膽囊壁，將膽囊的粘膜、粘膜下層及膽囊壁從周圍的瘢痕組織中分離出來，直至膽囊管，將膽囊管縫合結(jié)扎，然后切除膽囊，避免損傷肝外膽管[1]。（2）膽囊化膿，壞疽，膽囊萎縮等致膽囊三角解剖不清、分離困難、嚴(yán)重粘連、解剖關(guān)系無法辨別時(shí)可逆行切除膽囊。在操作中應(yīng)緊貼膽囊壁鈍性分離，注意結(jié)扎膽囊與膽囊床之間的血管交通支和小的迷走肝管。本組有34例逆行切除膽囊，有3例術(shù)后出現(xiàn)膽汁滲漏，結(jié)合術(shù)中情況考慮系細(xì)小的迷走肝管或迷走膽管未結(jié)扎滲漏所致。
3.3.4 膽囊三角處出血很可能為膽囊動(dòng)脈撕裂回縮所致，避免出現(xiàn)意外時(shí)慌亂地進(jìn)行止血和大塊組織的鉗夾、結(jié)扎，始終警惕損傷膽管的可能性。應(yīng)立即將左手示、中指插入網(wǎng)膜孔，拇指在肝十二指腸韌帶上壓迫肝動(dòng)脈暫時(shí)止血，同時(shí)吸出積血，使手術(shù)野清晰后再略放松指壓處，看準(zhǔn)出血點(diǎn)后再行準(zhǔn)確止血。，本組有5例膽囊三角區(qū)內(nèi)出血使用此法順利止血。 （未完，下一頁）
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