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基層醫(yī)院開展腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄外科治療的體會
（作者未知） 2010/6/21
【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出癥;腰椎管狹窄;外科治療
腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥是骨科常見疾病，多合并根管狹窄，也是導(dǎo)致腰腿痛的主要原因之一。近4年里，我院逐步開展了一些腰椎手術(shù)，因為手術(shù)難度大，輔助診斷要求高，基層醫(yī)院開展此類手術(shù)，要結(jié)合當(dāng)?shù)氐臈l件、患者情況，采取適合基層的手術(shù)方法及輔助診斷條件，我們認為：(1)病例選擇要適當(dāng);(2)術(shù)前準備充分;對患者的手術(shù)耐受性、全身情況及肝、腎、心、肺功能檢查均要做到;(3)麻醉選擇要安全可靠;(4)術(shù)后嚴密觀察病人，加強護理。本文通過2003—2009年間我們收住腰腿痛病人152例，術(shù)前均采用歐乃派克行椎管造影。其中椎間盤突出癥93例，行手術(shù)治療53例，腰椎管狹窄癥59例，行手術(shù)治療30例，上述83例病人術(shù)后無一例發(fā)生并發(fā)癥，取得了滿意效果。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組手術(shù)病人83例，腰椎間盤突出癥53例，腰椎管狹窄癥30例，男50例，女33例，年齡29～39歲19例，40～49歲32例，50～59歲23例，60歲以上的9例，平均年齡43歲，發(fā)病時間最短30天，最長20年。
1.2 癥狀和體征 本組病人均有腰痛及下肢疼痛，其中伴下肢交替性疼痛14例，間歇性跛行24例，腹壓增高時腰腿痛加重者53例，小腿感覺減退或過敏42例，直腿抬高試驗及加強試驗陽性者62例，跟腱反射減弱36例，臀部及鞍區(qū)針刺樣感覺異常者4例。
1.3 放射學(xué)檢查 術(shù)前本科均采用進口Qmni-paquc造影劑進行椎管造影，以明確診斷和定位，其診斷標(biāo)準是：可見明確的椎間盤突出影，對硬膜囊及神經(jīng)根明顯構(gòu)成壓迫，還可見：黃韌帶厚達4mm以上，椎板增厚達10mm以上，對硬膜囊后外側(cè)構(gòu)成明顯壓迫，上關(guān)節(jié)突肥厚，對硬膜囊兩側(cè)構(gòu)成明顯壓迫，側(cè)隱窩狹窄小于3mm，在無椎間盤突出的平面，硬膜囊矢狀徑小于10mm及該處硬膜囊面積較上下間隙平面面積減少10%以上。
據(jù)此標(biāo)準：椎間盤突出者21例，合并狹窄者32例，椎管狹窄者30例。
1.4 手術(shù)方法及術(shù)中所見 本組病人均在連續(xù)硬膜外麻醉下經(jīng)后入路，分別采用椎板間擴大開窗，擴大半椎板切除，全椎板切除，摘除突出或膨出的椎間盤，常規(guī)行側(cè)隱窩，神經(jīng)根管擴大術(shù)及椎管擴大術(shù)。全部病例分為：單純性腰椎間盤突出或膨出11例，合并節(jié)段性椎管狹窄10例，合并側(cè)隱窩狹窄26例，節(jié)段性椎管及側(cè)隱窩狹窄30例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)42例椎板間狹窄，黃韌帶增厚75mm39例，椎間盤突出或膨出49例，后韌帶骨化4例，神經(jīng)根周圍粘連、靜脈叢增生9例。
1.5 術(shù)后處理 此環(huán)節(jié)比較重要，因基層醫(yī)院對此類手術(shù)開展比較少，術(shù)后的處理及護理是較為生疏的，要給予正確的指導(dǎo)，24h后拔出引流，目的在于防止積血壓迫神經(jīng)和積血機化形成瘢痕，造成再一次的狹窄，術(shù)后24h指導(dǎo)病人床上行直腿抬高鍛煉，目的也是防止神經(jīng)的粘連，手術(shù)后3～7天可讓病人佩戴彈力腰圍下床站立或做輕微的活動。
1.6 手術(shù)結(jié)果 83例術(shù)后病人均進行隨訪，時間半年至4年，平均2.25年，依優(yōu)、良、可、差判斷，優(yōu)：癥狀全部消失，腰部活動基本不受限，下肢肌力正常，能恢復(fù)正常工作51例(62.65%);良：術(shù)前癥狀消失，腰部有下沉感，在勞累后仍有輕度腰痛，但不影響原工作23例(27.7%);可：仍感輕微腰痛，但較術(shù)前好轉(zhuǎn)，下肢有輕微麻木，較術(shù)前好轉(zhuǎn)，能從事輕工作和一般日�；顒�7例(8.42%);差：癥狀未解除或加重，不能從事日常工作1例(1.20%)。優(yōu)良率90.35%。
2 討論
2.1 腰椎間盤突出的病因 椎間盤纖維環(huán)因退變或外傷發(fā)生裂隙，髓核在液體狀態(tài)和膨脹最大期，髓核將被擠入裂隙之內(nèi)，以影響裂隙的修復(fù)，由于機體的代償機能在臨床上可出現(xiàn)輕微的癥狀或不出現(xiàn)癥狀，裂隙可繼續(xù)存在和發(fā)展，當(dāng)椎間盤內(nèi)的水分增加，其壓力也升高，當(dāng)受外力或反復(fù)的輕微損傷髓核穿過已變性﹑薄化的纖維環(huán)進入椎管前方或穿過，因年齡增長而出現(xiàn)破裂的軟骨板侵入椎體邊緣，刺激或壓迫鄰近組織而出現(xiàn)一系列的臨床癥狀。
2.2 椎管狹窄癥的原因 影像學(xué)和手術(shù)中見大多數(shù)為黃韌帶肥厚、骨化和關(guān)節(jié)突增生肥大，造成壓迫，臨床上出現(xiàn)神經(jīng)根受壓和缺血癥狀，單側(cè)多于雙側(cè)，中央管狹窄者一般有鞍區(qū)感覺障礙和直腸膀胱功能障礙，下肢癥狀多在兩側(cè)，一般不行廣泛椎板切除減壓術(shù)，而是對癥狀產(chǎn)生的狹窄部進行椎管減壓，尤其側(cè)隱窩的減壓及神經(jīng)根管減壓。
2.3 腰椎間盤突出癥和椎管狹窄癥的診斷、治療 由于對典型的腰椎間盤癥和椎管狹窄癥在診斷并不困難，當(dāng)腰椎間盤突出癥合并腰椎管狹窄時，癥狀、體征不典型，缺乏診斷依據(jù)，而易被誤診、漏診，為了明確診斷，提高手術(shù)治療的效果，在基層醫(yī)院無CT、核磁共振的情況下（未完，下一頁）
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