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高原地區(qū)急診手術(shù)治療肝脾破裂60例體會(huì)
（作者未知） 2010/6/21
【關(guān)鍵詞】 肝脾破裂;高原;手術(shù)治療
四川甘孜地處平均海拔3 500 m以上高原山區(qū)，山高路險(xiǎn)，道路崎嶇，交通不便。近年來(lái)，隨著當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展，工傷、交通事故發(fā)生較以往有明顯增多，腹部實(shí)質(zhì)性臟器損傷發(fā)病急，進(jìn)展快，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件有限，易誤診、漏診及延誤治療，死亡率高。筆者在高原工作期間協(xié)助當(dāng)?shù)蒯t(yī)院處理肝脾破裂60例，現(xiàn)總結(jié)分析如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組60例，男48例，女12例;年齡16～70歲，平均39歲。致傷原因：車(chē)禍傷38例，刀刺傷8例，暴力傷7例，高處墜落傷4例，槍傷3例。其中閉合性創(chuàng)傷49例，開(kāi)放性創(chuàng)傷11例。傷后至手術(shù)時(shí)間3～72h。平均9h，24h內(nèi)手術(shù)48例。傷情：脾破裂38例，肝破裂22例，60例中合并胰腺損傷2例，胃損傷6例，小腸損傷9例，結(jié)腸損傷3例，大網(wǎng)膜損傷4例，腎挫傷2例，膀胱損傷1例，尿道斷裂傷2例，腸系膜損傷4例，后腹膜血腫6例，合并肋骨骨折并血?dú)庑?0例，骨盆骨折2例，顱腦損傷1例。
1.2 臨床表現(xiàn) 60例病人均表現(xiàn)腹痛，腹部壓痛和腹部肌緊張51例，腹脹31例，惡心嘔吐27例，不同程度休克42例。實(shí)驗(yàn)室檢查;紅細(xì)胞和血紅蛋白下降49例，白細(xì)胞升高41例。超聲檢查：肝脾增大伴異�；芈�，腹腔液性暗區(qū)，肝包膜、脾包膜不完整。診斷性腹腔穿刺：60例中有49例獲陽(yáng)性結(jié)果，陽(yáng)性率為81.7%。
1.3 手術(shù)方式 60例均行剖腹探查手術(shù)，脾切除33例，脾包膜下血腫清除脾修補(bǔ)5例，肝修補(bǔ)16例，肝部分切除止血6例。同時(shí)行胰腺修補(bǔ)引流2例，腸系膜修補(bǔ)4例，小腸傷段切除并吻合6例。小腸修補(bǔ)3例，胃修補(bǔ)6例，結(jié)腸傷段切除并吻合1例，結(jié)腸修補(bǔ)2例，胸腔閉式引流8例。
1.4 結(jié)果 治愈51例占85%，死亡9例占15%，死亡原因?yàn)閲?yán)重失血性休克6例，中毒性休克及多器官功能衰竭3例。
2 討論
2.1 地區(qū)接診特點(diǎn) 甘孜縣處川西北高原山區(qū)，東鄰爐霍縣，南靠新龍、白玉縣，西依德格縣，北界石渠、色達(dá)縣，歷來(lái)是甘孜州北路政治、經(jīng)濟(jì)、文化中心。附近縣份患者多到甘孜醫(yī)院求醫(yī)。在高原地區(qū)道路崎嶇險(xiǎn)峻，易發(fā)生車(chē)禍，因交通線長(zhǎng)，交通不便，傷員轉(zhuǎn)送時(shí)間較長(zhǎng)，缺乏良好的院前急救措施，沿途醫(yī)療設(shè)施簡(jiǎn)陋，條件較差，使患者來(lái)院就診時(shí)往往延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。肝脾破裂內(nèi)出血病人休克嚴(yán)重。要求快速診斷、及時(shí)進(jìn)行專(zhuān)科處理，果斷決定手術(shù)，力求縮短傷員傷后距手術(shù)的時(shí)間。
2.2 高原腹部創(chuàng)傷應(yīng)盡早確定診斷，需結(jié)合外傷史、物理檢查和各種輔助檢查綜合判斷，減少漏診和誤診。簡(jiǎn)陋條件下腹部超聲是首選和有效的檢查方法，對(duì)外傷性肝脾破裂有重要診斷價(jià)值。超聲可視病情進(jìn)展而進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，可作隨診手段指導(dǎo)臨床治療，提供保守治療或手術(shù)治療的重要依據(jù)。診斷性腹腔穿刺應(yīng)作為常規(guī)診查手段，陽(yáng)性率達(dá)90%以上，具有其他檢查不可替代的作用。對(duì)于病情不典型的病例，更應(yīng)多次操作。高原醫(yī)療條件差，監(jiān)測(cè)手段有限，為避免漏診，應(yīng)適當(dāng)放寬剖腹探查的指征[1]。
2.3 高原低氧環(huán)境的影響 對(duì)肝脾破裂病人的影響主要是出血傾向和加重傷情，容易導(dǎo)致休克的發(fā)生，有時(shí)出血量在300～500ml即可能發(fā)生休克，且病情危急、發(fā)展迅速、死亡率高。治療上首先應(yīng)積極抗休克，盡快建立多條靜脈通道，快速輸血、補(bǔ)液，迅速恢復(fù)有效血容量。高原移居者的休克患者對(duì)液體的承受量相對(duì)小，液體總?cè)肓亢碗娊赓|(zhì)入量均不宜過(guò)多，一般24h輸入電解質(zhì)和平衡液的量應(yīng)掌握在失血量的1～1.5倍為宜。要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、每小時(shí)尿量、肺部聽(tīng)診，以防輸液超量誘發(fā)肺、腦水腫和ARDS。一旦休克開(kāi)始得到糾正即應(yīng)嚴(yán)格控制補(bǔ)液量和輸液速度。最好能在抗休克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)探查及時(shí)處理?yè)p傷臟器。
2.4 高原地區(qū)肝脾破裂手術(shù)方式的選擇 應(yīng)簡(jiǎn)單確實(shí)，不宜太過(guò)復(fù)雜，脾破裂手術(shù)以切除為主，條件許可時(shí)可行脾臟修補(bǔ)。肝破裂出血量大，通常在常溫下阻斷第一肝門(mén)，對(duì)出血兇猛者，可以考慮行肝動(dòng)脈結(jié)扎，徹底清除失活肝組織，用手指法離斷失活肝組織，顯露于肝斷面的血管、膽管逐一結(jié)扎或縫扎牢靠，解除肝門(mén)阻斷，觀察3～5min，確定已徹底清創(chuàng)及止血后，用帶蒂大網(wǎng)膜填塞于創(chuàng)口內(nèi)，再將肝創(chuàng)緣水平褥式縫合。筆者體會(huì)此手術(shù)方法不僅簡(jiǎn)單，節(jié)約時(shí)間，而且術(shù)后并發(fā)癥少，效果好。
2.5 高原地區(qū)傷口處理 高原地區(qū)高寒缺氧、紫外線強(qiáng)烈、干燥，能較好地抑制細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，較少發(fā)生傷口感染[2]，但高原缺氧可致創(chuàng)傷及切口局部氧供不足，組織修復(fù)緩慢，傷口拆線時(shí)間應(yīng)相對(duì)延長(zhǎng)2～3天，或間隔拆線，否則易出現(xiàn)切口裂開(kāi)。
【參考文獻(xiàn)】
1 馮廷春，王愛(ài)林.高原地區(qū)腹部創(chuàng)傷56例手術(shù)治療體會(huì).高原醫(yī)學(xué)雜志，2001，11(2)：37.
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