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腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡下取石術(shù)38例診療分析
（作者未知） 2010/6/21
【摘要】 目的 探討腹腔鏡結(jié)合膽道鏡在膽總管探查取石術(shù)中的應(yīng)用技術(shù)。提出該手術(shù)方式在臨床治療中的可行性。方法 對本院2004—2009年來膽石癥463例手術(shù)中經(jīng)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)38例的臨床分析。結(jié)果 Ⅰ期膽總管縫合的有4例，其余均放置T管引流。中轉(zhuǎn)進腹手術(shù)5例，術(shù)后殘留結(jié)石4例，并發(fā)膽漏1例。結(jié)論 腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)中膽道鏡的使用可有效減少膽道內(nèi)殘余結(jié)石的發(fā)生。
【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡;膽道鏡;膽總管切開取石
膽石病由于膽道結(jié)構(gòu)存在變異性，故在一些因素的作用下易誘發(fā)膽道結(jié)石，不乏肝內(nèi)、外膽管結(jié)石,其中膽總管結(jié)石在我國的發(fā)病率較高，占全國膽結(jié)石患者的5%～29%，平均18%[1],治療上以外科手術(shù)為主。腹腔鏡下膽囊切除(LC)是治療膽囊炎、膽囊結(jié)石的金標準[2]。本院在成功開展了LC的基礎(chǔ)上開展了腹腔鏡下膽囊切除加膽總管切開探查取石術(shù)(LCBDE),就手術(shù)經(jīng)驗及療效報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組38例中男18例，女20例;男:女為1:1.1;發(fā)病年齡18～72歲，平均41.6歲，病程2天～12年。所有手術(shù)病例中合并胰腺炎3例、糖尿病3例、肝硬化1例、曾有LC史2例。
1.2 癥狀與輔助檢查 以反復(fù)右上腹脹痛不適為表現(xiàn)的22例，突發(fā)右上腹痛的12例，以皮膚鞏膜黃染的4例。B超提示有膽總管結(jié)石的24例，其中4例肝內(nèi)Ⅰ～Ⅱ級膽管多發(fā)結(jié)石，CT提示有膽總管結(jié)石的8例，其余6例為術(shù)中膽道造影發(fā)現(xiàn)。所有手術(shù)病例術(shù)前直接膽紅素在19.1～67.2μmol/L,ALT在51～273U∕L，膽總管直徑8～27mm。
1.3 手術(shù)方法
1.3.1 器械 德國Wolf腹腔鏡全套，日本Olympus膽道鏡及顯示器，取石網(wǎng)籃，3-0無損傷帶針縫線，膽總管穿刺針、切開刀，纖維膽道取石鉗。
1.3.2 方法 氣管內(nèi)插管全麻,平臥位頭高足低,左傾30°，常規(guī)進腹腔鏡后視腹腔粘連情況適當調(diào)整穿刺點，以方便分離粘連處。首先解剖膽囊三角，游離膽囊動脈，上鈦夾離斷。游離膽囊管及膽總管，明確三管關(guān)系后，分離鉗從膽囊管根部緊靠膽總管向壺腹部推擠，盡可能將膽囊管內(nèi)結(jié)石擠入膽囊內(nèi)，然后靠近膽囊壺腹部上可吸收夾后不切斷。用分離鉗結(jié)合吸引器鈍性分開膽總管前腹膜，顯露膽總管，部分不明顯擴張的膽總管，用細穿刺針抽出膽汁以證實，在膽總管前壁無血管區(qū)縱行切開長9～20mm的切口，吸出溢出的膽汁。然后分別用分離鉗或取石鉗夾取結(jié)石，再從劍突旁套管伸入纖維膽道鏡探查膽管，網(wǎng)籃套取結(jié)石，嵌頓的結(jié)石可用膽道異物鉗夾碎或用取石網(wǎng)籃內(nèi)的金屬條磨割后取石，遂后在吸引器頭上接一小段硅膠管，插入膽總管內(nèi)沖吸出剩余部分細碎泥沙樣結(jié)石。膽道鏡觀察十二指腸乳頭，注水后觀察開閉蠕動及有無炎癥、狹窄、腫瘤，本組病例中未見膽總管下段嚴重狹窄和腫瘤。膽總管下段輕度的狹窄，可給予降低腹壓后用傳統(tǒng)的膽道探條經(jīng)鎖骨中線穿刺孔對其由細到粗依次擴張。最后經(jīng)膽道鏡復(fù)查，膽總管狹窄擴張不理想，炎癥明顯或有滲血，結(jié)石不能取盡或肝內(nèi)膽管有多發(fā)結(jié)石不能取盡時，給予放置合適T管;膽總管下段未見狹窄，無明顯充血水腫，明確無殘留結(jié)石的，采用3-0帶針吸收線Ⅰ期縫合膽總管切口。切除并取出膽囊及結(jié)石，生理鹽水及稀碘伏溶液沖洗腹腔，吸凈，腋前線穿刺孔置腹腔引流管于Winslow孔，術(shù)后觀察記錄引流液的性質(zhì)與量。
2 結(jié)果
本組38例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間90～270min,平均160min，其中Ⅰ期膽總管縫合的有4例，腹腔鏡下放置T管引流的有29例。中轉(zhuǎn)進腹手術(shù)5例，其中2例因膽囊化膿壞疽膽囊三角纖維化，2例因嚴重粘連鏡下分離困難，1例因膽囊三角區(qū)出血難止。膽總管單枚結(jié)石14例、膽總管多發(fā)結(jié)石12例，膽總管泥沙樣結(jié)石6例，左肝管結(jié)石2例，右肝管結(jié)石1例，左右肝管結(jié)石3例。本組留置T管的病例術(shù)后6周均行膽道鏡檢查，除4例殘余結(jié)石為已知的肝內(nèi)Ⅰ～Ⅱ級膽管結(jié)石，其余均未發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石。
3 討論
3.1 目前治療膽總管結(jié)石方法有以下幾種 LC術(shù)前或術(shù)后行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)、EST、開腹或腹腔鏡對膽總管結(jié)石進行處理。近年來EST取石在國內(nèi)各大醫(yī)院逐步開展，廣泛應(yīng)用于合并膽囊結(jié)石的膽總管結(jié)石LC圍術(shù)期取石，尤其適用于并發(fā)急性胰腺炎、不能耐受較大手術(shù)的膽總管結(jié)石及LC術(shù)后膽總管結(jié)石殘留患者。因受取石籃大小的影響，膽總管巨大結(jié)石及多發(fā)結(jié)石不易取出，且可能致急性胰腺炎，化膿性膽管炎和膽道出血。傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，患者痛苦大且恢復(fù)慢;LCBDE操作簡單，可一次性解決膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石，具有創(chuàng)傷小，胃腸道功能恢復(fù)快，住院時間短等優(yōu)點[2]。因此該手術(shù)被認為是目（未完，下一頁）
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