|
腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡下取石術(shù)38例診療分析
（作者未知） 2010/6/21
（接上頁）前微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選治療方法。文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡下膽總管切開聯(lián)合取石術(shù)結(jié)石清除率達(dá)85%～98%[3]。
3.2 LCBDE的適應(yīng)證和禁忌證 作為一項(xiàng)新的手術(shù)方法，腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)要求術(shù)者既有豐富的膽道外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，又能熟練掌握腹腔鏡手術(shù)和纖維膽道鏡操作技術(shù)，國內(nèi)外均有相繼成功手術(shù)報(bào)道[4]。在開展初期應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證：(1)膽囊結(jié)石合并繼發(fā)膽總管結(jié)石;(2)原發(fā)性膽總管結(jié)石;(3)原發(fā)性或繼發(fā)性肝內(nèi)Ⅰ～Ⅱ級(jí)膽管結(jié)石;(4)膽管內(nèi)徑﹥8mm，無膽道手術(shù)史;(5)肝內(nèi)外膽管無明顯狹窄;(6)膽管內(nèi)徑﹤8mm，手術(shù)存在一定的難度和風(fēng)險(xiǎn)屬相對(duì)手術(shù)適應(yīng)證，應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征，亦有成功報(bào)道[5]。有以下情況者仍以開腹手術(shù)為宜：(1)腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重，膽總管、膽囊與十二指腸或結(jié)腸、大網(wǎng)膜粘連明顯，而且這些粘連不易在腹腔鏡下分離;(2)合并肝內(nèi)外膽道明顯狹窄，此狹窄需手術(shù)解除者;(3)有膽囊癌或膽管癌者;(4)肝硬化門脈高壓及凝血機(jī)制障礙者。
3.3 膽道鏡能夠在直視下觀察肝內(nèi)外膽管的情況 了解膽管結(jié)石的分布、大小、性狀和數(shù)目，并可了解膽管有無狹窄、新生物等，對(duì)于肝外膽管和肝內(nèi)Ⅰ～Ⅱ級(jí)肝管的結(jié)石，可在膽道鏡直視下用網(wǎng)籃取石，改變了以往盲目取石，避免膽管探查術(shù)中的損傷。目前膽道鏡探查膽總管可經(jīng)擴(kuò)張的膽囊管和直接經(jīng)切開的膽總管，由于臨床應(yīng)用受到較多限制，所以本組病例均經(jīng)切開的膽總管探查。筆者以劍突下切口為膽道鏡操作口，此切口應(yīng)在腹腔鏡初步探查膽總管走向后與做單純LC的切口做相應(yīng)的調(diào)整;膽總管切口的選擇以中段為主，牛軍等[6]報(bào)道，膽囊管與膽總管交匯處上方約0.3 cm、下方約0.8 cm各有一橫行小血管，其間為無血管區(qū)，于此處切開膽總管相對(duì)安全，有利于雙向探查，切開時(shí)應(yīng)注意避免周圍組織的損傷;膽道鏡插入膽總管時(shí)可同時(shí)調(diào)節(jié)氣腹壓力，均無需器械幫助，可減少膽道鏡的損傷。取石的方法除用取石籃、取石鉗還有膽道沖洗、擠壓與向腸道內(nèi)推擠等綜合手段[7]。Ⅰ期縫合膽總管需掌握嚴(yán)格的指征和熟練的縫合技巧[8]，它減少了因留置T管所致的治療時(shí)間延長(zhǎng)，效果頗佳[9]。周全勝[10]指出，不顧患者的局部情況是否適合腹腔鏡手術(shù)，企圖完全依靠腹腔鏡來完成手術(shù)的觀點(diǎn)是危險(xiǎn)的，本組在發(fā)現(xiàn)解剖困難和出血難止的情況均果斷改開腹手術(shù)。殘余結(jié)石的4例均在術(shù)后6周行膽道鏡取石。全部病例術(shù)后1個(gè)月起口服利膽藥物，隨訪3～12個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)。
腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)的優(yōu)點(diǎn)顯而易見，既可達(dá)到常規(guī)手術(shù)的效果，又具有患者創(chuàng)傷輕，痛苦小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少的諸多優(yōu)點(diǎn)。但是，我們必須充分認(rèn)識(shí)到該技術(shù)的開展必須具備成熟的配套技術(shù)和熟練的手術(shù)技巧，在嚴(yán)格把握手術(shù)指征的前提下，它是臨床治療膽總管結(jié)石值得推廣的手術(shù)方式。
【參考文獻(xiàn)】
1 黃志強(qiáng).膽道外科學(xué).濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1999：332-333.
2 王耀東，何協(xié)，邱福南，等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石前瞻性臨床對(duì)比研究.中華肝膽外科雜志，2001，7(5)：301-302.
3 張寰.腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡探查取石術(shù)現(xiàn)狀與評(píng)價(jià).中國實(shí)用外科雜志,2009,1(1):47.
4 牛軍，牛衛(wèi)博，張朝陽，等.腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術(shù)：15年經(jīng)驗(yàn)回顧與展望.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2007，10(2)：108-111.
5 陳安平，趙聰，陳大夫，等.腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)治療細(xì)徑膽總管結(jié)石.中國實(shí)用外科雜志，2005，25(11)：673-674.
6 牛軍，壽楠海，胡三元，等.腹腔鏡膽總管切開纖維膽道鏡取石T形管引流的臨床應(yīng)用研究.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，1993，10(10)：9-11.
7 陳斌，秦仁義，胡明彥.腹腔鏡膽總管切開取石方法探討.腹腔鏡外科雜志，2003，8(2)：75-76.
8 李立波，蔡秀軍，魏琪，等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)后不留置T管引流的臨床研究.中華普通外科雜志，2004，19(2)：79-81.
9 陳亞進(jìn)，商昌珍，徐國權(quán)，等.腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡技術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床研究.中國實(shí)用外科雜志，2006，26(4)：290-292.
10 周全勝.腹腔鏡膽囊切除術(shù)預(yù)防膽管損傷的研究進(jìn)展.腹腔鏡外科雜志，2001，6：47-49.
|