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亞冬眠療法對急性心肌梗死療效的臨床研究
（作者未知） 2010/6/21
（接上頁）、與嗎啡+冬眠合劑組(P﹥0.05)比較差異均無顯著性。
2.3 心肌梗死后近期(30天內(nèi))死亡情況的比較 見表6。表6 心肌梗死后近期(30天內(nèi))死亡情況的比較 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，冬眠合劑組與度冷丁組有顯著差異(P﹤0.05)，與嗎啡組(P﹥0.05)及嗎啡+冬眠合劑組(P﹥0.05)比較無顯著差異。
3 討論
急性心肌梗死患者常有煩躁不安,恐懼和睡眠障礙等一系列情緒反應(yīng),已有研究表明,情緒反應(yīng)能增加心肌梗死的病死率[4]。意大利的Piccirillo等報(bào)道，焦慮患者QT離散度增加，是心肌復(fù)極不穩(wěn)定的一個(gè)標(biāo)志，是引起心臟性猝死的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素[5]而且自主神經(jīng)的不穩(wěn)定可引起冠脈動力異常、粥樣斑塊破裂、出血和血栓形成。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)對急性心梗住院患者進(jìn)行有效的藥物及心理干預(yù)有助于延長生存[6]。越來越多的研究表明人工亞冬眠療法作為急性心肌梗死的輔助治療起到了較為重要的作用，其縮小心肌缺血范圍，挽救瀕死心肌，防止梗死區(qū)擴(kuò)大，保護(hù)和維持心功能，防止心律失常、泵衰竭等并發(fā)癥，防止猝死，使機(jī)體安全度過急性期等作用可能與下列機(jī)制有關(guān)：如鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠、降低基礎(chǔ)代謝率、抑制交感神經(jīng)過度激活、擴(kuò)張血管、調(diào)節(jié)神經(jīng)體液平衡等。
梗死后心絞痛是心肌梗死后數(shù)小時(shí)至30天內(nèi)再度發(fā)生的心絞痛，發(fā)病率為25%～60%。急性心肌梗死發(fā)生后患者處于高度應(yīng)激狀態(tài)，此時(shí)體內(nèi)兒茶酚胺水平增高，交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心率、血壓升高，心肌收縮力增強(qiáng)，使心肌耗氧量增加，心肌缺血進(jìn)一步加重。在冠脈破裂的粥樣斑塊上血小板重新聚集和黏附，形成可移動性阻塞性血栓而出現(xiàn)心絞痛�；颊咴趧×倚赝吹耐瑫r(shí)，常伴有煩躁不安、恐懼、睡眠障礙和瀕死感等一系列情緒反應(yīng)。此時(shí)應(yīng)用冬眠合劑能夠有效控制心絞痛的發(fā)生，其機(jī)制可能是：(1)減少患者對不良刺激的反應(yīng)，解除焦慮，充分止痛;(2)充分鎮(zhèn)靜，誘導(dǎo)入睡或半清醒，使基礎(chǔ)代謝率降低，減少組織器官對氧的需求;(3)抑制交感神經(jīng)后，心率減慢，α-腎上腺受體被阻斷，直接擴(kuò)張血管，使血壓下降;(4)解除小動脈、小靜脈痙攣，改善微循環(huán)，促使缺血心肌側(cè)支循環(huán)的建立[7]。
同時(shí)心肌梗死后血漿內(nèi)兒茶酚胺瞬間升高，梗死病灶與非梗死灶內(nèi)去甲腎上腺素有不同程度耗竭，交感神經(jīng)活性與分布發(fā)生變化，心交感神經(jīng)元突觸信號傳導(dǎo)受阻，容易導(dǎo)致心律失常等并發(fā)癥[8]。另外兒茶酚胺釋放增加，使血漿及細(xì)胞內(nèi)游離脂肪酸濃度增加，不僅直接損傷心肌細(xì)胞，還可直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活血小板，促使血小板黏附與聚集，形成血栓并釋放大量縮血管物質(zhì)-血栓素A2，進(jìn)一步促使血小板聚集，血管收縮，加重心肌缺血，擴(kuò)大梗死面積，導(dǎo)致心律失常及猝死的發(fā)生。而亞冬眠療法通過減輕情緒刺激和應(yīng)激反應(yīng)，阻斷兒茶酚胺的過量釋放所導(dǎo)致的后續(xù)反應(yīng)，繼而減少心臟做功和心肌細(xì)胞內(nèi)能量代謝紊亂，減輕了心肌氧供和氧耗的矛盾，有效維持了心功能，并降低電解質(zhì)紊亂和由此引發(fā)的室速、室顫等心律失常及心力衰竭的發(fā)生。另外亞冬眠療法可發(fā)揮低溫心肌保護(hù)作用，通過降低心肌耗氧量和減緩心肌缺血時(shí)高能磷酸化合物消耗速度，而且低體溫可以抑制炎癥，穩(wěn)定細(xì)胞膜，延緩缺血時(shí)細(xì)胞膜脆性的增加，從而減少心肌梗死面積，進(jìn)一步減少心律失常及猝死的發(fā)生。
目前嗎啡在急性心肌梗死的臨床治療中基本作為常規(guī)用藥，因此重點(diǎn)討論一下。嗎啡具有鎮(zhèn)痛、中樞鎮(zhèn)靜作用，具有抑制交感神經(jīng)活性、擴(kuò)張動靜脈以減輕心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，在急性心肌梗死早期常規(guī)應(yīng)用。嗎啡可激活心肌細(xì)胞阿片受體，從而與G蛋白耦聯(lián)，促使細(xì)胞內(nèi)三磷酸肌醇生成，刺激內(nèi)質(zhì)網(wǎng)Ca2+的釋放及細(xì)胞外Ca2+的內(nèi)流，引起細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高，激活蛋白酶C促使ATP依賴的鉀通道等效應(yīng)蛋白磷酸化，發(fā)揮心肌保護(hù)效應(yīng)[9,10]。嗎啡亦可增加NEP酶含量，而NEP酶可分解ET-1(內(nèi)皮素-1)，并降低I-CAM-1和L-slectin表達(dá)，抑制內(nèi)皮和中性粒細(xì)胞活性，對缺血心肌細(xì)胞起保護(hù)作用。嗎啡尚可通過改善冠脈循環(huán)提高心肌血供而保護(hù)心肌。ET-1由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和分泌，是強(qiáng)烈的收縮血管物質(zhì)，尤以冠脈最敏感。而CGRP(降鈣素基因相關(guān)肽)是強(qiáng)烈的舒張血管物質(zhì)，對心血管系統(tǒng)有重要的調(diào)節(jié)作用。研究發(fā)現(xiàn)，靜注使用嗎啡可明顯提高CGRP的濃度，并降低ET-1的濃度，從而減少心肌梗死面積，改善心肌供血，保護(hù)心肌。
盡管嗎啡的作用是非常明顯的，但是通過臨床觀察，亞冬眠療法比嗎啡占有一定的優(yōu)勢,因嗎啡的應(yīng)用存在許多問題,其中突出的是其成癮性,其次嗎啡的擴(kuò)血管作用常導(dǎo)致體位性低血壓,尤其是老年患者。另外對于慢性阻塞性肺疾病的病人、呼吸困難的病人及年齡偏大的病人應(yīng)用嗎啡易引起呼吸抑制。
從本組研究可以看出，亞冬眠療法應(yīng)用于急性心肌梗死的輔助治療中起到了較為重（未完，下一頁）
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